胸部外科学.ppt
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1、胸部外科学,(Surgery of the chest),胸部上经胸廓入口连与颈部,下凭膈肌与腹腔相隔;包括外围胸廓和内部重要组织器官(心脏、肺脏、气管、支气管、食管、胸部大血管等)。胸外科所授内容包括: 创伤(trauma)、 感染(infaction)、 肿瘤(neoplasm)、 畸形(deformation)等。,解剖,第一章:胸部外伤,胸外伤,受伤机制,胸钝伤 (chest blunt trauma),胸穿通伤 (chest penetrating trauma),胸腔与外 界沟通,开放性损伤 (open chest trauma),闭合性损伤 (close chest trauma
2、),胸钝伤多由减速性、挤压性、撞击性、冲击性暴力导致,车祸居多,损伤机制复杂。胸穿通伤多是锐器刺伤(枪伤、刀捅伤等)。胸外伤形式多样,胸钝伤多有肋骨、胸骨骨折,往往合并内部器官的挫伤和裂伤,当合并心、肺组织广泛挫伤继发水肿时可致ARDS、心力衰竭、心律失常等。胸穿通伤严重程度与投射物大小、速度成正比,伤道难以估测,组织器官裂伤后大出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因。有的胸外伤如气胸(pneumothrax)诊断较易,有的胸外伤如膈肌破裂(diaphragm rupture)、食管穿通伤(penetrating esophageal injury)早期症状很细微,诊断进退两难。,胸外伤病理生理
3、特点,呼吸功能紊乱 循环功能紊乱 失血性休克 感染,严重者可致:,临床表现,胸痛 呼吸困难、烦躁不安 痰中带血、咳血 体征: 望:胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸 触:皮下气肿、压痛、骨擦感、气管心脏移位 叩:积气呈鼓音、积血呈浊音 听:呼吸音减弱或消失、痰鸣音、罗音,症状:,外伤史+临床表现 必要实行诊断性穿刺 胸部X线检查,肋骨骨折、骨折部位及性质 气胸、血胸及容量 肺萎陷程度 纵隔移位情况,诊断:,治疗,镇痛、固定 清创、缝合 穿刺、引流、抗感染 输血、补液、防休克 排痰、吸氧、顺呼吸 气切、插管、保通畅 剖胸探查,急诊剖胸探查指征,胸腔内进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气
4、管损伤 漏气 食管破裂 胸腹联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物,院前急救(initial resuscitation),清除呼吸道异物、 分泌物 气管插管 气管切开,吸氧 闭合胸部吸吮伤 张力性气胸紧急 排气减压 机械通气,控制活动外出血 建立大静脉通路 补充血容量,迅速医院转运,急诊室开胸术(emergemy department thoracotomy),院前急救的进步使更多的严重创伤患者到达医院,有的甚至没有血压(blood pressure)、脉搏(pulse)、自主呼吸(spontaneous respiration)。这些患者近胸心肺复苏(close-chest cardio
5、pulmnary resuscitation)效果不好,从而使急诊室开胸术成为一种可行的方法。 这些患者的预后主要取决于:1、创伤机制 2、失去生命体征的时间,胸钝伤失去生命体征患者生存率很低,入院应予以心电监护如果没有心电活动不必行急诊室开胸术。,胸穿通伤 濒死者,胸穿通伤重 度休克者,急诊室开胸术,胸壁损伤 (chest wall injury),)、肩胛骨(scapulse)胸壁(chest wall)包括肋骨(rib)、胸骨(sternum)、锁骨(clavicles等,以保护内脏器官。胸钝伤时,小儿和青年由于胸廓有较好的韧性,有时没有明显胸壁损伤,却可能有较严重的脏器挫裂伤。穿通性胸
6、壁损伤患者致死率与内脏损伤密切相关。,胸壁损伤 (chest wall injury),肋骨,胸骨,锁骨,肩胛骨,肋骨骨折(rib fracture),肋骨骨折是胸壁损伤最常见的形式 13肋短粗且有周围组织保护不易骨折,如果骨折提示:暴力很大可能合并心脏,胸部大血管,颈部、腋部血管、神经损伤。 47肋长而薄,位置暴露,易骨折。 810肋前端形成肋弓11、12肋前端游离不易骨折,如骨折可能合并腹内脏器、膈肌损伤。,肺挫伤 (contution of the lung),病理生理(pathophysioligy),肋骨骨折,疼痛,呼吸变浅 咳嗽无力,分泌物储留 肺不张 (atelectasis),
7、肺通气不足 (hypoventition),动静脉分流 (arteriovenous shunt),低氧血症 (hypoxemia),二氧化碳储留 (carbon dioxida narcosis),肋骨断端,出 血 形 成 血 胸,刺 破 肋 间 血 管 形 成 血 胸,刺 破 肺 组 织 形 成 血 、 气 胸,连枷胸(flail chest),连枷胸(flail chest),严重胸壁损伤可以导致胸壁不稳定(chest wall instability)称连枷胸(flail chest)。多见于胸前壁及胸侧壁,后胸壁由于有脊柱、肩胛骨及周围肌肉保护,不易形成连枷胸。侧胸壁多根多处肋骨骨折
8、形成连枷胸;前胸壁浮动胸骨片、双侧肋软骨连接部多发断裂也可形成连枷胸。,连枷胸病理生理 (pathophysiology of the flail chest),连枷胸病理生理,连枷胸,疼痛,胸壁不稳定,肺挫伤,伤侧肺受压 双侧胸腔压力不均 纵隔扑动 低氧气体肺内交流,分 泌 物 储 留,动 静 脉 分 流,肺通气不足,低氧血症,血流动力学不稳定,呼吸循环功能衰竭,最主要,临床表现和诊断,临床表现:主要表现为胸痛、呼吸困难。体检可发现:局部压痛、骨檫音、胸壁畸形、反常呼吸运动、局部皮肤瘀斑、皮下气肿等。胸部影像学检查:肋、胸骨骨折线,骨折断端移位,气胸,血气胸等。 诊断:由于普通胸片线性骨折易
9、漏诊且肋软骨骨折不显影,所以肋骨骨折临床诊断意义大于影像学诊断,侧位胸片可显示胸骨骨折线和断端移位,多见上后、下前移位。,治疗(therapy),处理原则:“镇痛(relief of pain)、清除肺部分泌物(clearance of pulmonary secretion)、固定胸壁、防治并发症”。对于所有胸壁损伤患者,镇痛、清除肺部分泌物是最基本的治疗原则;充分镇痛对连枷胸患者很重要,镇痛方法很多其中首选硬膜外镇痛。胸廓的局部固定依具体情况和医院医疗水平而定,有移位的胸骨骨折应切开复位。鼓励患者咳嗽、咳痰、呼吸功能锻炼、早期离床活动以减少呼吸系统并发症。有的严重损伤患者,需要气管切开、气
10、管插管、机械通气等来治疗通气不足和低氧血症。,气胸(pneumothorax),胸膜腔积气称为气胸(pneumothorax)。由于胸膜腔负压,所以任何形式与大气交通都可使气体进入胸腔形成气胸。交通可发生于肺组织和胸壁等部位;肺组织破损形成气胸最多见。 气胸一般分为:闭合性气胸(close pneumothorax)、开放性气胸(open pneumotherax)、张力性气胸(tens-ion pneumothorax)。,闭合性气胸(close pneumothorax),产生机制:,肋骨骨折片 刺破肺表面,声门紧闭 挤压胸部 肺脏破裂,气胸,肺脏萎陷,破口闭合,闭合性气胸,临床表现: 少
11、量气胸肺压缩小于30%时,多无明显症状。大量气胸时,患者有胸痛、气促等症状;查体:患侧胸廓饱满、语颤减弱或消失、患侧胸部叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。,诊断和治疗,诊断:依据临床表现和影像学检查(如图),治疗:少量气胸可以观察,大量气胸应行胸腔穿刺或胸腔闭式引流,促进肺膨胀,使用抗生素预防感染。胸外伤气胸患者闭式引流术指征应放宽特别是需要机械通气的患者。,开放性气胸(open pneumothorax、sucking chest wound) 患者胸壁有持续开放的伤口、组织缺损时,随呼吸空气经此出入胸腔 称 为开放性气胸(open pneumothorax、sucking chest wou
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