2015新生儿机械通气常规及解读.ppt
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1、2015新生儿机械通气常规及解读,2015新生儿机械通气常规 2015新生儿机械通气常规解读,2004年版“新生儿常频机械通气常规”,为我国新生儿呼吸衰竭的救治起到了很好的规范和引领作用。 10年来,由于产前糖皮质激素及生后肺表面活性物质(PS)普遍应用,以及新生儿监护病房(NICU)管理手段日臻完善,新生儿呼吸系统的疾病谱和严重程度也发生了很大变化,机械通气的方式也随之而改变。 在NICU无创机械通气的使用频率明显增加,对某些重症呼吸系统疾病的新生儿,高频通气作为常频机械通气补救措施或首选治疗也取得较好的疗效。 欧洲部分新生儿专家于2007年首次发布欧洲早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)管理指南
2、,并分别于2010、2013年进行了2次修订。2014年美国儿科学会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南。,背景,CPAP也称持续呼吸道正压的自主呼吸,为新生儿最常用的无创通气方式。 是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体。 由于呼气末增加了气体存留,功能残气量增加,防止了呼气末肺泡萎陷,从而提高肺氧合及减少肺内分流。 CPAP可通过鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式进行辅助呼吸。,一、持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP),(1)有自主呼吸的极早产儿(出生胎龄2528周),产房早期预防性应用; (2)可能发生呼吸窘迫综合征
3、(respiratory distress syndrome, RDS)的高危早产儿(如胎龄0.3时,动脉血氧分压(arterial oxygen tension, PaO2)50 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)或经皮血氧饱和度(transcutaneous oxygen saturation, TcSO2)90%;,1应用指征,(4)早产儿呼吸暂停; (5)RDS患儿使用PS后病情稳定,拨出气管导管后; (6)常频或高频机械通气撤机后,出现明显的三凹征和(或)呼吸窘迫。,(1)呼吸窘迫进行性加重,不能维持氧合,动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure
4、 of carbon dioxide, PaCO2)60 mmHg,pH7.25; (2)先天畸形:包括先天性膈疝、气管食管漏、后鼻道闭锁、腭裂等; (3)心血管系统不稳定:如低血压、心功能不全等; (4)无自主呼吸者。此外,肺气肿、气胸、严重腹胀、局部损伤(包括鼻黏膜、口腔、面部)也不主张使用。,2禁忌证,CPAP压力调定应根据患儿基础疾病以及疾病的不同阶段而进行设置:通常为38 ,呼吸暂停(无肺部疾病)为34 cmH2O,RDS至少保证6 cmH2O,但一般不超过810 cmH2O。 气体流量最低为患儿35倍的每分通气量或5 L/min。 FiO2则根据TcSO2进行设置和调整。,3参数设
5、定及调节,尚无统一标准,但在FiO20.4或临床情况尚未稳定时,很难成功撤离CPAP。 患儿病情稳定,可逐渐降低压力,当压力45 cmH2O时,无呼吸暂停及心动过缓,无TcSO2下降,呼吸做功未增加时可考虑撤离。,4CPAP撤离,(1)经气管插管CPAP不推荐使用,特别是早产儿,因产生较高气道阻力而增加呼吸功; (2)产房内极早产儿,若心率100次/min,或自主呼吸功能不足,或有明显的呼吸困难,不宜CPAP; (3)CPAP联合PS是RDS更优化管理方案;,5注意事项,(4)CPAP可吞入较多空气,导致胃扩张,但不能因此而停止喂养,可留置胃管,定时抽出残留气体,必要时可保持胃管持续开放; (
6、5)经鼻塞CPAP通气的患儿,若病情允许,应每46小时休息1520 min,以避免局部组织受压或变形。,近年来,NICU中早产儿使用CMV的频率虽有所降低,但压力限制时间转换持续气流作为CMV的主导模式,仍是抢救危重新生儿的重要治疗手段之一。 CMV的吸气峰压(peak inspiratory pressure, PIP)、呼气末正压(positive end expiratory pressure, PEEP)、吸气时间、呼吸频率、潮气量等参数值可根据病情需要设置和调节。,二、常频机械通气(conventional mechanical ventilation, CMV),(1)频繁的呼吸暂
7、停,经药物或CPAP干预无效; (2)RDS患儿需使用PS治疗时; (3)FiO20.60.7,PaO26065 mmHg,伴有持续性酸中毒(pH值7.20);(5)全身麻醉的新生儿。,1应用指征,由于NICU条件、设备和患儿疾病的程度、病程不同,呼吸机模式选择会有一定的差异,但同步间歇指令通气(SIMV)使用频率还是较高。 常用模式:IMV,IPPV,SIMV,A/C,PSV,VG、PRVC等模式。,2呼吸机模式,又称间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation, IPPV)。 是指呼吸机以预设的频率、压力和吸气时间对患儿施以正压通气,在
8、两次正压通气之间则允许患儿在PEEP的水平上进行自主呼吸。 该模式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突,即人机不同步,故可导致通气不足或增加肺气漏的危险。,(1)间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation, IMV),是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化,触发呼吸机以预设的参数进行机械通气,即与患儿吸气同步。 SIMV解决了IMV的人机不同步现象,从而避免其不良反应。,(2)同步间歇指令通气(SIMV),也称为同步间歇正压通气,是一种辅助通气与控制通气相结合的通气模式,当患儿无自主呼吸时,将完全依赖控制通气。 有自主呼吸时,机械
9、通气辅助的频率与自主呼吸的频率相同; 若自主呼吸较快时可发生过度通气,故应及时调低压力或更改通气模式。 A/C模式所递送的压力或潮气量由医生预设; 所设置的频率作为在呼吸暂停或患儿不能触发呼吸机时的支持和保障; 该模式在撤机时不能以降低频率实现,而只能逐渐降低PIP,或降低潮气量实现。,(3)辅助控制通气(assist/controlled ventilation, A/C):,是一种压力限制、流量切换、患儿自主呼吸触发的通气模式。 在患儿自主呼吸时给予压力辅助,当吸气流量降至25%时,吸气终止转为呼气。 PSV辅助患儿呼吸肌的活动,减少呼吸功,有助于呼吸机撤离。 多数情况下,PSV多与SIM
10、V联合应用,仅在患儿自主呼吸能力足够强时可单独使用。,(4)压力支持(pressure support, PSV),容量保证(volume guarantee,VG)、压力调节的容量控制模式(pressure regulated volume control, PRVC)等模式。 在VG和PRVC模式,通过设定目标潮气量,呼吸机在一定范围内自动调节压力,以满足设定的潮气量,从而避免容量损伤。,其他模式,初调参数因人、因病而异。 各种疾病的初始参数有所差异,但尚无统一的标准去借鉴。 参数设定是否适宜,应密切观察患儿皮肤颜色、胸廓起伏及血氧饱和度情况,动脉血气分析是评价参数是否适宜的金标准。 新生
11、儿常见疾病的初调参数:,3初调参数,(1)当患儿原发病好转,感染基本控制,一般状况较好,血气分析正常时应逐渐降低呼吸机参数,锻炼和增强自主呼吸。一般先降低FiO2和PIP,然后再降低呼吸频率,同时应观察胸廓起伏、监测SaO2及动脉血气结果。 (2)当PIP18 cmH2O,PEEP 24 cmH2O,频率10次/min,FiO20.4时,动脉血气结果正常,可考虑撤机。,4呼吸机撤离,(1)镇静药:当患儿哭闹或烦躁引起氧合不稳定时,可以使用镇静药物,急性期可使用吗啡(0.050.10 mg/kg)或芬太尼(13 g/kg),慢性期可使用劳拉西泮(0.050.10 mg/kg)或咪达唑仑(0.05
12、0.10 mg/kg)。对于早产儿,尽量采用降低周围环境光度、避免噪音及减少疼痛刺激等非药物性作用; (2)肌松剂:对自主呼吸过强且镇静无效的患儿,可考虑使用泮库溴铵0.1 mg/(kg次)或维库溴铵0.1 mg/(kg次);,5相关药物应用,3)糖皮质激素: 一般不推荐对早产儿常规使用糖皮质激素。 对于日龄12 14 d,FiO20.6,且有呼吸机依赖的早产儿,可考虑使用短疗程(7 d)小剂量地塞米松:0.25 mg/kg,每12小时1次,共4 d,然后以0.05 mg/kg,每12小时1次,共3 d。 地塞米松也用于拔管后的气道水肿:共3次,首剂可在拔管前8 12 h给予0.25 mg/k
13、g,然后间隔12 h 1次;,(4)甲基黄嘌呤:咖啡因可显著降低拔管失败的概率,枸橼酸咖啡因剂量为:负荷量20 mg/kg,24 h后给予维持量58 mg/kg,每天1次; (5)利尿剂:目前没有证据支持常规使用利尿剂可促进撤机。,(1)尽量缩短CMV时间,以减少并发症及减轻肺损伤发生; (2)使用目标潮气量通气,可缩短CMV时间; (3)患RDS早产儿,尤其是极低出生体重儿,拔管后会发生肺萎陷,撤离呼吸机后给以鼻塞CPAP,可减少撤机后的再插管率。,6注意事项,近年来,HFV用于治疗新生儿呼吸衰竭,已逐渐被应用于临床,特别是对极低和超低出生体重儿,其可能降低BPD发生的作用日趋受到重视。,三
14、、高频通气(highfrequency ventilation, HFV),尚无统一标准,常用于CMV失败后补救性治疗。如下情况下可考虑使用HFV: (1)肺气漏综合征:如气胸、间质性肺气肿、支气管胸膜瘘等; (2)某些先天性疾病:如膈疝、肺发育不良、严重胸廓畸形; (3)持续性肺动脉高压:特别是需联合吸入NO者;,1应用指征,(4)严重的非均匀性改变的肺部疾病,如胎粪吸入综合征、重症肺炎; (5)足月儿严重肺疾病应用体外膜肺氧合(ECMO)前最后尝试; (6)早产儿RDS:在CMV失败后可作为选择性应用,也可作为首选,HFV使用及模式的选择需要一定的临床经验,其工作原理不同,但均以快速频率送
15、气,小潮气量快速叠加,提供持续张力维持肺容积增加,主要包括如下3种类型: (1)高频喷射通气(high frequency jet ventilation, HFJV):是高压气源通过小孔射气管,以高频率提供潮气量而实现,所提供的潮气量可大于或小于解剖无效腔,呼气模式是被动的。HFJV可与CMV模式同时使用。,2呼吸机模式,(2)高频气流阻断通气(high frequency flow interrupter ventilation, HFFIV):是通过间歇阻断高压气源,以高频率提供较小潮气量而实现,所提供的潮气量大于或小于解剖无效腔,呼气模式也是被动的。 (3)高频振荡通气(high fr
16、equency oscillation ventilation, HFOV):在目前新生儿HFV中使用频率最高。与其他高频呼吸机不同的是,HFOV呼气模式是主动的,所提供的潮气量一般小于解剖无效腔。,(1)HFOV: 平均气道压力(MAP):如插管后直接HFV,先选择较低MAP(68 cmH2O),当FiO20.4时,逐步缓慢增加(每次12 cmH2O)以达到持续肺扩张、TcSO295%所需压力;如从CMV过渡到HFV,MAP应高于CMV时23 cmH2O,肺气漏综合征患儿,MAP设置与CMV相同; 吸气时间百分比:33%; 频率:1015 Hz;一般体重越小,设置频率越高; 振幅:根据胸廓起
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