无创正压通气的常见问题和解决方法.ppt
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1、无创正压通气临床应用 常见问题和解决方法,无创通气的发展史,1928:铁肺 1930s60s:便移型、包埋型、胸甲型 1960s:神经肌肉疾病 1980s早期:CPAP治疗OSA 1980s后期:NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭,无创正压通气的方法,NIPPV的发展,1989年:COPD急性加重(Meduri等) 1989年后:连接方法和设备的改进;临床应用研究 19891995:主要为开放式研究 1995年后:随机前瞻对照研究增加 专题研讨会和统一建议(2001年) 应用指南(2002年) 大型的综述,无需插管(避免相应的并发症) 避免和减少镇静药 痛苦少 正常的吞咽,饮食 生理性的加温和湿
2、化气体 生理性咳嗽 可应用不同的通气方法 间歇通气 容易脱机,无创通气的优点,( Ambrosino 1996 ),NIPPV治疗COPD急发(国内发展),短时无规律使用:2030年 系统研究:1991年后 临床应用的报道增多(辅助脱机等) 接受率不断增加 学科组专题研讨:2001年 多中心研究:已经完成2项研究 SARS的治疗:可能是重要的贡献,NIPPV 呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用,NIPPV临床应用的常见问题,对NIPPV的认识不足 有创与无创的合理选择 适应症与禁忌症 人员的培训和配备 开展NIPPV的基础条件建设 合理的呼吸机选择 连接方法的选择 临床应用工作程序 监护 成败的
3、判断(无创转为有创的时机) 常见不良反应的认识和解决,一、NIPPV有效性与局限性的认识,NIPPV:确定疗效的研究方法,前瞻性随机对照试验 多中心随机对照试验,NPPV 43例 RR 30/min, PaO2 45mmHg 对照 42例 pH 7.35 NPPV 20 cmH2O,给氧 - 调节SaO2 至 90% 每天6小时 pH 7.270.10 7.31 0.09 PaO2 (mmHg) 4110 66 17 1 小时 PaCO2(mmHg) 7012 68 13 NPPV后 结局 ( 需插管 ) NPPV 11/43 ( 26% ) 对照 31/42 ( 74% ) P 0.001
4、( Brochard 1995 ),无创正压通气治疗 COPD 急性加重,早期应用无创正压通气 治疗COPD急性加重期的 前瞻性随机对照研究,全国无创机械通气协作组 2003年10月,pH值在两组之间的比较,PaCO2值在两组之间的比较,PaO2值在两组之间的比较,呼吸频率在两组之间的比较,气管插管率在A组和B组之间的比较,住院死亡率在两组之间的比较,34例达到插管标准病人的预后,结 论,早期应用NPPV能改善其急性加重期COPD病人: 改善病理生理状况 减少对气管插管的需求 对于需要气管插管的病人也可能达到类似有创通气的效果 pH7.25并且PaCO245mmHg的急性加重期COPD病人在普
5、通病房应用NPPV是安全可行的。,Respiratory Care 2004,NIPPV在急性呼衰中的有效性,合适的病例中:循证医学的研究 学会的共识:GOLD等 统一的建议和指南 (ATS、BTS、中华呼吸学会等),NIPPV在急性呼衰中的局限性,除了COPD以外,其他原因导致的呼吸衰竭的应用依据不够充分 缺乏公认的应用指征 疗效判断标准/成败预测的指标不明确 对气道保护能力差 通气保证低 相应的不良反应和并发症,二、无创与有创的合理选择,脱机,无创通气在呼吸衰竭中的地位,无创通气,有创通气,预防 呼吸衰竭,康复治疗,延长 生命,无创通气,有创与无创通气 应用指征的对比,有创 严重的呼吸衰竭
6、 危及生命的情况 多器官功能损害 自我保护能力差,无创 早期的呼吸衰竭 生命体征相对稳定 全身状态比较好 自我保护能力较好,动态掌握无创与有创的选择,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-4小时后如无改善 (PaCO2 16%, pH7.30, PaO2 5.3 Kpa 或OI164mmHg),气管插管和有创通气,常规脱机,面罩无创通气协助脱机,三、NIPPV的适应症与禁忌症,临床应用的指征和时机选择,缺乏统一的标准 早期呼吸衰竭的治疗:预防呼吸衰竭的发展 替代插管 意外拔管或拔管失败的补救 有创无创序贯治疗策略 (Wunderink, Respiratory Care 1997; 42: 367
7、),基础疾病 急性或慢性 白天或睡眠 综合的疾病的严重程度 肺部感染/气道分泌物,无创通气指征的探讨,pH0.55 ),(与基础疾病相关和急/慢性过程相关),无创正压通气的应用范围 (早期/慢性呼吸衰竭),COPD急发 型呼吸衰竭(心源性肺水肿,ALI,ARDS) 手术后呼吸衰竭 神经肌肉疾病,脱机 哮喘 肥胖低通气 胸廓疾病 其他:OSA,康复等,(AJRCCM,2000),适应症与疾病的关系,依据充分的疾病: COPD急性加重 有一定的依据或尝试性应用: 心源性肺水肿(CPAP) 型呼衰 哮喘急性发作 手术后呼衰 慢性呼吸衰竭 辅助撤机等,Respiratory Care 2004,NIP
8、PV对呼衰插管率的影响(荟萃分析),NIPPV对心源性肺水肿插管率的影响 (荟萃分析),NIPPV指征:COPD等引起的急性呼衰,1. 有急性呼吸窘迫的症状和体征 (1) 中重度气促或气促比平时明显加重。 (2) 呼吸频率24次/分,辅助呼吸肌动用,反常呼吸。 2. 气体交换的异常: (1) PaCO245mmHg,pH7.35; (2) PaO2/FiO2200mmHg.,(Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ),限制性或中枢性的低通气指征,1症状:疲劳,早晨头痛,嗜睡,恶梦,遗尿,气促等; 2体征:肺心病的体征; 3气体交换的指标:(1)白天PaCO245mm
9、Hg 或(2)夜间血氧饱和度下降(SatO25分钟或超过10%的总睡眠时间); 4其它的指征:(1)急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留;(2)因急性呼吸衰竭而反复住院;(3)睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。,(Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ),COPD引起的慢性呼吸衰竭的指征,1 症状:疲劳,嗜睡,气促等; 2气体交换的异常:(1)PaCO255mmHg 或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO24小时/天)和有效者继续使用。,(Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ),无创通气应用指征的影响因素,人员(经验,床位人
10、员数等) 开展环境(专业工作组,ICU,病房) 设备与监护 连接方法的多样性,COPD急性加重:通气的参考指征,中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸 pH45mmHg RR 25 BPM,严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸 RR 35 BPM 危及生命的低氧( PaO2 60mmHg),无创 有创,(GOLD 2004),NIPPV治疗COPD急发:多中心研究,医护培训:8周的理论和操作培训,考核 236例,pH: 7.257.35,随机分组 普通病房 插管率:15比27(p=0.02) pH7.30, 插管率高(对照组),(Plant, Lancet, 2000),NIPPV治疗CO
11、PD导致的严重呼衰,11例严重型呼衰(PaCO270mmHg) 没有紧急插管的指征,预计插管可能性高 鼻/面罩NIPPV,全程严密床旁监护 与历史同期的病例(10例)对照 7天内插管率:NIPPV:0/11; 对照:5/10,(陈荣昌等,中华结核和呼吸杂志,1992),NIPPV治疗严重的呼吸衰竭,21例严重型呼衰(多种病因) (PaCO2: 10414mmHg) 拒绝插管 面罩NIPPV,严密床旁监护 成功:15/21; 失败:6/21,(朱新发等,中华结核和呼吸杂志,2003),无创正压通气的禁忌症,心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 不合作 多器官功能衰竭 血流动力学不稳定 严重脑部疾病等
12、,上气道固定阻塞 呕吐、肠梗阻、消化道大出血或穿孔 误吸可能性高(气道保护能力差) 气道分泌物多/排痰障碍 面部创伤/术后/畸形,无创正压通气的相对禁忌症,极度紧张 严重肥胖 气道分泌物多,严重感染 严重的氧血症 严重酸中毒( pH 7.20 ) 近期上腹部手术后,四、人员的培训和配备,NIPPV对医务人员的要求更高,可以随时试用随便可以用 简单易用容易掌握 需要同时解决舒适性和有效性 提高耐受性才能保证依从性,人员培训的内容,人员:专业组,医生,呼吸治疗师,护士 人工通气的基础知识 NIPPV的基础知识(适应症,禁忌症,操作,监护等) 实际操作的实习 专业资格认证?,NIPPV治疗COPD急
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