胸痛的鉴别诊断与诊治流程.ppt
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1、胸痛的鉴别诊断 与诊治流程,2019/6/24,2,病 因,多见 至少有30种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20-30。 急诊: 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF) 门诊:稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病,2019/6/24,3,流 行 病 学,2019/6/24,4,重 要 性 危及生命的胸痛,急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛(UA) 急性ST段抬高的心梗(STEMI) 非ST段抬高的心梗(NSTEMI) 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹
2、层 (气胸),2019/6/24,5,如何命中目标,直觉 重点排除 逐一扫描 猜测,2019/6/24,6,确 定 与 排 除 明确病例特点,特征 部位、范围 性质、放散 时间(发作和持续) 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹) 与活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理,2019/6/24,7,查体 皮肤:皮肤苍白、发汗 心肺:呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管:颈静脉怒张、脉搏 神经系统:运动异常。,确 定 与 排 除,2019/6/24,8,重要的辅助检查 必查:心电图、胸片 有目的:B超、CT(高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造
3、影 主动脉造影)、MRI,确 定 与 排 除,2019/6/24,9,重要的辅助检验 心肌酶及标记物(注意时间特征) 肌红蛋白(3-6hr除外心肌梗死) 肌钙蛋白及CK-MB(7hr阴性预测性高,TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高) 血常规及血型 凝血功能,确 定 与 排 除,2019/6/24,10,建立重点排除疾病组 逐个排除,必要时增加特殊检查 胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变 考察确诊条件,必要时增加检查 确诊,确 定 与 排 除,2019/6/24,11,重要的症状、体征,胸部压榨感伴呼吸困难:ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗:AMI
4、 胸痛、乏力、呼吸困难(呼吸频率突然增加)、晕厥、咯血和/心脏骤停:PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛,一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 :急性主动脉夹层,2019/6/24,12,重要的症状、体征,突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难:气胸 呼吸困难:心力衰竭 呼吸困难发热:肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适胸骨后烧灼感:胃溃疡及胃食管反流性疾病,2019/6/24,13,急性冠脉综合症(ACS),1.位于胸骨后 2.劳累诱发 3.休息和/含服硝酸甘油后缓解 典型的心绞痛 3个特点 非典型的心绞痛 2个特点 非心绞痛 1个特点,2019/6/24,14,急性冠脉综合症(ACS),心肌梗死预测因
5、素 年龄60岁、男性、有心梗病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变,但伴有: 年龄60岁,男,心梗/心绞痛病史,出汗,压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。,2019/6/24,15,ACS可能性危险分层,2019/6/24,16,2019/6/24,17,肺 栓 塞,症状:最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 危险因素:老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图:急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片:肺不张、肺
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