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1、胸腔积液的评估: Light标准还有用吗?,人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动压力大小的对比(cmH2O),胸水循环机制,壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差为6cmH20,故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零,故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。,病因和发病机制,胸腔积液是常见的内科问题,肺胸膜和肺外疾病均可引起,临床上常见的病因和发病机制有: 胸膜毛细血管内静水压增高,如充血性心力衰竭,缩窄性心包炎,血容量增加、上腔静静脉或奇静脉受阻,产生胸腔漏出液。 胸膜通透性增加,如胸膜炎症(结核、肺炎)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、胸膜肿瘤(恶性
2、肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)等,产生胸腔渗出液。 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低:如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等,产生胸腔漏出液。 壁层胸膜淋巴引流障碍:癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等,产生胸腔渗出液。 损伤:主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,产生血胸、脓胸和乳糜胸。,诊断与鉴别诊断(三部曲),确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,漏出液,往往为全身因素 液体可产生于肺、胸膜或腹腔,渗出液,常为局部因素 最常见原因是肺的毛细血管通透性增加 其他机制包括: 胸膜淋巴管阻塞 胸膜或腹膜腔组织的毛细血管通透性
3、增加,胸水检测的目的,确定是漏出液抑或渗出液 一般情况下,宁可把漏出液误诊为渗出液,而不要把渗出液误诊为漏出液。,Light 标准, Pleural fluid/serum protein 0.5 Pleural fluid/serum LDH 0.6 Pleural fluid LDH two-thirds of upper normal limit for serum,Light RW et al. Ann Intern Med l972; 77:507-514.,蛋白 水平 OR 蛋白比?,渗出液源于局部病变。 局部的血管通透性增加。 荟萃分析, 胸水/血清蛋白 比 胸水中蛋白绝对值更好
4、地评估蛋白泄漏。 Heffner et al: Chest 1997; 111:970-980.,为何应用 LDH?,胸水 LDH是胸膜炎症程度的反映 。 因此,胸水 LDH 升高提示渗出性胸腔积液。 胸水 LDH 和胸水/血清蛋白比代表二种不同的状况 Protein 通透性 LDH 炎症,为何还要应用 LDH 比?,局部炎症时,胸水/血清LDH比增高。 假如胸水 LDH 超过血清正常上限的2/3, 则胸水/血清LDH比可不需要。 漏出液时,血清和胸水中LDH 显著相关,但胸水/血清LDH 0.6。,Light 标准的准确性,249例 病人, 由2位医生判断(做胸穿前) 185 渗出液 和 6
5、4 漏出液 渗出液 漏出液 Clinical 94% 56% Lights criteria 99.5% 75%,Romero et al: CHEST 2002; 122:1524-1529,LIGHT标准存在的问题,将相当一部分的漏出液误认为渗出液。 需要血清和胸水的测定。 因此有必要对LIGHT标准进行修正和补充。,可替代LIGHT标准的选项,胸水胆固醇 45 OR 60 mg/dl 胸水/血清胆固醇比 0.30 胸水/血清胆红素比 0.3 血清-胸水蛋白梯度 0.23,利尿剂和漏出液,21例病人应用利尿剂后每 48 h胸穿 15例 3 次以上 相关变化 Pro增加从 2.3 to 3.
6、3 gm/dl LDH 增加从177 to 288 IU/l Chol 增加从1304 to 1884 利尿剂使用后,应用 Light标准将使绝大多数的漏出液误判为渗出液 Romero-Candeira et al. Am J Med 2001; 110:681,如何判断出真正的漏出液?,应用血清-胸水梯度概念 Pro 梯度 3.1 Gm/Dl Alb 梯度 1.2 Gm/Dl 渗出液 漏出液 临床判断 94% 56% Light 标准 99.5% 75% Pro 梯度 84% 91% Alb 梯度 88% 86%,Romero et al. Chest 2002; 122:1524-1529
7、,推荐意见,先用Light 标准判断是渗出液抑或漏出液 假如临床判断应该为漏出液,而Light 标准提示渗出液,但偏离幅度小,如蛋白比 .65, LDH 比 0.9, LDH 血清正常值上限, 则需参考蛋白梯度 蛋白梯度大于 3.1 g/dl 提示漏出液,NT-proBNP,慢性心衰时,胸水中的NT-proBNP 水平升高,有助于心源性胸腔积液的诊断 慢性心衰时(N = 44) 6931 肝硬化 (N = 10) 551 恶性肿瘤(N = 25) 347 结核性 (N = 20) 101 肺炎旁性(N=13) 515 NT-pro BNP 1500 可诊断为慢性心衰 另外,胸水和血清中的NT-pro BNP相关性很好 Porcel JM et al: Am J Med 2004; 116:417-20.,小结,40 年来,Light 标准仍非常有用,可用来判别胸水性质的第一步 Light 标准对渗出液判断敏感性高 可使 20-25 % 的漏出液误判为渗出液 对有疑问的渗出液可参照血清-胸水蛋白梯度 蛋白梯度大于3.1 提示漏出液 可以使用胸水或血清的NT-pro BNP 作为诊断心源性胸腔积液,谢谢!,
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