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1、高尿酸血症与痛风,高尿酸血症,男性:416mol/L (7.0mg/dl) 女性:357mol/L(6.0mg/dl) 饱和浓度,痛风,尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征 关节急性炎症反应 软组织(如软骨)无炎症反应,痛 风,流行病学 发病机制 临床表现 诊断 治疗,男性多见(5-10倍),高峰年龄在50岁左右 女性多发生在绝经期后,流 行 病 学,高尿酸血症患病率变化趋势,(患病率%),方圻等:中华内科杂志 22:434 杜蕙等:中华风湿病学杂志 1998;2(2),高尿酸血症与年龄 北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果 (年龄:25-64岁),患病率(%),年龄,流行病学 发病机制
2、临床表现 诊断 治疗,尿酸:嘌呤核苷酸的分解代谢产物 人体尿酸的来源: 外源性20%:富含嘌呤或核蛋白的食物 内源性80%:氨基酸、核苷酸等代谢产物,尿酸的排泄,肾脏对尿酸的排泄,痛风的发病机制,血尿酸急剧波动 血尿酸突然:尿酸结晶在滑液中沉淀尿酸盐; 血尿酸突然:痛风石溶解,释放出不溶性针状结晶。 尿酸盐结晶趋化白细胞,吞噬后释放炎性因子和水解酶炎症急性发作。,痛风诱因,饮食习惯:饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等 劳累、创伤与手术等 药物:噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等,流行病学 发病机制 临床表现 诊断 治疗,临床表现,痛风前期(无症状高尿酸
3、血症期) 急性期(痛风) 慢性期 常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病,约25的痛风患者死于心脏和血管意外,痛风前期(无症状高尿酸血症) 尿酸水平 痛风发病率 9.0 8.0 % 7.08.9 0.5 % 7.0 0.1 %,高尿酸血症的并发症与伴发病,并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性 肾梗塞及尿毒症 伴发病 高脂血症、高血压病、冠心 病、脑梗塞、糖尿病、脂肪 肝等 高尿酸血症常与多种疾病伴发,通称X综合征。,慢性高尿酸血症肾病:早期蛋白尿和镜下血尿,逐渐出现,夜尿增多,尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。 急性高尿酸肾病:短期内出现血尿酸浓度迅速增高,尿中有结晶、血尿、白细胞尿,最终出现少尿
4、、无尿,急性肾功衰竭死亡。 尿酸性肾结石:2025并发尿酸性尿路结石,多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,高尿酸血症对肾脏的损害,血尿酸控制良好: 肾功能继续恶化者占16%; 血尿酸未控制: 肾功能继续恶化者高达47%。,高尿酸肾病的预后,血尿酸水平与伴发的疾病(发病率%),(Metabolism vol 45,12,1996:1557-61),急性期,6070首发于拇趾跖关节,反复发作逐渐影响多个关节,大关节受累时可有关节积液。最终造成关节畸形。 夜间或清晨,通常在几小时内达到顶峰,常不能被触及,皮肤发红发亮,并会导致脱屑,足跟、踝、膝、肘、腕、指关节等 持续数天,可自行缓解 间歇期无
5、明显症状,仅表现为血尿酸水平增高,如间歇期不降低血尿酸浓度(5-6mg/dl),随着时间的推移,痛风发作会愈加频繁,且持续时间更长,症状更重,第一次发作与二次发作的间隔,痛风间歇期,慢性期(约10年),痛风石形成 临床症状不完全缓解,痛 风,实验室检查,血尿酸:420mol/l 滑液、痛风结节抽吸物:尿酸盐结晶,痛 风,痛 风,X线检查,软组织肿胀 关节软骨缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积,痛 风,痛 风,流行病学 发病机制 临床表现 诊断 治疗,诊 断,具备以下三项中一项者可以确诊 关节液有尿酸盐结晶 痛风石 典型的临床表现,Wallace Sletal.Arthritis Rheu
6、ma,1977,20:895-900,痛风的ACR诊断标准,1次以上急性关节炎发作 炎症表现在1日内达高峰 单关节炎 关节发红 第一跖趾关节肿痛 累及第一跖趾关节的单侧发作 单侧跗骨关节受累可疑痛风石 高尿酸血症 X线,关节内不对称性肿胀 X线,骨皮质下囊变不伴骨糜烂 关节液无菌生长,痛风诊断,具备以下三项者亦可确诊 典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期 持续的高尿酸血症 用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解,痛风诊断的一些问题,多关节、症状轻、较慢性的痛风尿酸盐晶体 关节内找到晶体,但无痛风急性发作 痛风石,但无急性痛风史(老年女性,有其服用利尿剂或NSAIDs者),流行病学 发病机制 临床表
7、现 诊断 治疗,治疗的目标和原则,治疗急性痛风性关节炎 预防急性痛风发作 纠正高尿酸血症 治疗慢性并发症,治疗急性痛风性关节炎,秋水仙碱:越来越少用 治疗剂量接近胃肠反应剂量 0.5mg/2小时,总量8mg 18小时左右起效 骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤 NSAIDs:起效快,有一定副作用 皮质激素:越来越常用 强的松30-50mg/d,5-7天递减完;肌注长效激素;关节腔注射,治疗急性痛风性关节炎注意,症状未完全缓解前毋使用改变血尿酸药物 延缓关节炎时间 引起新的发作,预防急性痛风发作,纠正高尿酸血症前开始 NSAIDs:起效快,有一定副作用 秋水仙碱:0.5mg 1-2次/d,3-6月,
8、去除痛风发作的诱因,饮食习惯:饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等 劳累、创伤与手术等 药物:噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等,纠正高尿酸血症,减少生成 促进排泄,减少生成,很多方面可使尿酸生成增加,但可逆转的主要包括: 高嘌呤食物(动物内脏,海产品,蘑菇等) 食物对血尿酸的贡献1.0mg/dl 肥胖 酒精,别嘌呤醇,减少生成药物,过敏性皮炎,重者发生剥脱性皮炎, 肝功能损害,急性肝细胞坏死 上消化道出血 骨髓抑制:粒细胞减少、血小板降低 不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用,防止抗癌药浓度升高,别嘌呤醇副作用,与氨苄青霉素合用皮疹发生率明显增高,如出现皮疹等过
9、敏反应,应立即停药 长期使用会引起黄嘌呤肾病或结石形成 明显增加6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤及环磷酰胺等细胞抑制剂的毒性,别嘌呤醇副作用,促进排泄,多饮水 碱化尿液: 尿PH 6.2-6.8 避免使用影响尿酸排泄的药物 促排药物,作用 作用快,服用4小时开始起效,6-8天可清除过多尿酸(比别嘌呤醇快23倍) 对肾小球滤过率无影响 不干扰体内核酸(DNA、RNA)代谢及蛋白质合成 对抗噻嗪类利尿药致高尿酸血症,不影响其利尿作用 用法及用量 50mg qd,可增至每日二次,长期服用 副作用 轻,偶有胃肠道反应,过敏,粒细胞减少,苯溴马隆(立加利仙),促进排泄,作用 抑制尿酸在肾小管重吸收,增加尿酸排泄,
10、使血尿酸降低 适用于 轻中度肾功能不全,Ccr(肾小球滤过率)20ml/min,BUN(血尿素氮)14.2mmol/L(40mg/dl) 无肾石?,苯溴马隆(立加利仙),立加利仙 作用部位,丙磺舒,羧苯磺胺 0.25Bid 0.51.0gBid 维持量0.5qd,促进排泄,丙磺舒:少用,降尿酸药治疗指征,经饮食控制血尿酸持续416.5mol/L(7mg/dl) 有痛风石 有尿酸性肾结石或肾损害 愿意规律和长期服用,降尿酸药物服用方法,发作控制后3-5日使用 小剂量开始 7-10日渐加量,以免诱发急性关节炎发作,促排药物的潜在危害,尿酸盐在肾间质和尿道沉积 用前碱化尿液并多饮水,治疗误区,血尿酸
11、维持在理想目标值:297-357 mol/L (5-6mg/dl) 6mg/dl:预防急性发作 5md/dl:防治痛风石 (12-24个月) 保护肾功能,血尿酸水平降为417mol/L (7mg/dl)即可,治疗误区:,高嘌呤饮食并非是痛风原发病因,只是痛风发作的诱因。严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸1mg/dl。,内源性尿酸 80%,外源性尿酸 20%,过分依赖严格的饮食控制,治疗误区:,在原发性痛风中,肾脏排泄减少的占90%,而由于尿酸生成过多所致的仅占10%。,如何选择降尿酸药物,肾脏排泄减少 90%,尿酸产生过多 10%,治疗误区:,不治疗,痛风复发的时间约6个月,痛风石复发的时间约3年,仅进行短期治疗,痛风性关节炎发作间隔时间,治疗失败的原因,继续饮酒、肥胖、使用利尿剂(和用ACEI类药物) 无上述情况:苯溴马隆别嘌呤醇 痛风石一般肾病:加大促排药物 痛风石严重肾病:对症治疗,并发症与伴发病,并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性 肾梗塞及尿毒症 伴发病 高脂血症、高血压病、冠心 病、脑梗塞、糖尿病、脂肪 肝等 高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子,预 后,目前尚不能根治,需维持治疗 高尿酸血症发展成尿毒症时,其死亡率约为25% 易伴发心脑疾病,其死亡率约占70%,北京协和医院风湿免疫科,
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