利尿剂治疗高血压中国专家共识解读.ppt
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1、,利尿剂的临床药理学特点,2,3,噻嗪类利尿剂的降压疗效,4,利尿剂降压治疗的循证证据与指南推荐,5,噻嗪类利尿剂的联合降压治疗,6,噻嗪类利尿剂的不良反应与使用建议,目录,1,利尿剂治疗高血压中国专家共识概述,利尿剂治疗高血压中国专家共识公布,2011年3月,发表于 中华高血压杂志 中华医学心血管病学分会 高血压组发起 从起草至定稿历时1年 专家组经9轮反复讨论,共识专家组,主持共识起草&讨论的专家 胡大一 北京大学人民医院 首都医科大学 林曙光 广东省人民医院 广东省医学科学院 霍勇 北京大学第一医院 共识起草专家 陈鲁原 广东省人民医院 广东省医学科学院 卢新政 南京医科大学附属第一医院
2、 江苏省人民医院 李悦 哈尔滨医科大学附属第一医院 参与共识讨论的专家: 共约250位专家参与前期讨论,我国高血压治疗率与达标率差距显著,CONSIDER研究,治疗率,达标率,90.1%96%,35.6%48.2%,一半以上经治高血压患者未能达标,全国7个地区、22个省市(自治区)46家医院的5206例高血压患者,2010年长城会资料,我国高血压人群利尿剂使用率仅10%,56.6,32.0,23.7,20.0,10.1,0,10,20,30,40,50,60,CCB,ARB,BB,ACEI,利尿剂,高血压药物使用率(%),China STATUS研究:92家三甲医院,5086例高血压患者,中华
3、心血管病杂志.2010;38:230-38.,近年来我国利尿剂使用愈趋下降,n=300,回顾性调查某三级甲等医院2003年与2007年原发性高血压住院病例高血压药物治疗情况,利尿剂,24.3,10.3,受体阻滞剂,16.7,29.0,RAAS抑制剂,57.0,64.0,钙拮抗剂,48,49,某三甲医院不同降压药使用率,%,福建用药杂志.2009;31(6):136,58%,2003年2007年,制订共识的目的,我国高血压人群日益增长,治疗率和控制率还很低,这种状况令人关注 本篇专家共识旨在阐明对利尿剂治疗高血压的正确认识以及如何合理的使用,目录,利尿剂的临床药理学特点,2,3,噻嗪类利尿剂的降
4、压疗效,4,利尿剂降压治疗的循证证据与指南推荐,5,噻嗪类利尿剂的联合降压治疗,6,噻嗪类利尿剂的不良反应与使用建议,1,利尿剂治疗高血压中国专家共识概述,利尿剂分类,Saunders:2006-11-10;ISBN: 1416030530 Hypertension: a companion to Braunwalds heart disease,噻嗪类利尿剂,保钾利尿剂,襻利尿剂,肾髓襻升支粗段皮质部,阻断钠-钾-氯共同转运体,抑制对氯化钠的主动重吸收,作用于远曲小管,阻断钠-氯共同转运体,减少Na+和Cl-重吸收,远曲小管和集合管,抑制钠-氢共同转运体,抑制Na+再吸收和减少K+分泌,噻嗪
5、类利尿剂的降压机制,N Engl J Med 2009;361:2153-64,噻嗪类利尿剂药代动力学特征,N Engl J Med 2009;361:2153-64,噻嗪样利尿剂清除半衰期和作用持续时间,均长于噻嗪型利尿剂,不同噻嗪类利尿剂差异显著,N Engl J Med.2009;361:2153-64,吲达帕胺半衰期更长(14h vs 9 h) 吲达帕胺亲酯性高,具有独特的舒张血管作用,CH3,N H,N,CI,O,SO2NH2,CI,NH,O,O,O,O,N2H,S,H N,S,吲达帕胺,磺酰胺基,苯并噻 二嗪环,2-甲基- 二氢吲哚环,磺酰胺基,氢氯噻嗪,目录,利尿剂的临床药理学特
6、点,2,3,噻嗪类利尿剂的降压疗效,4,利尿剂降压治疗的循证证据与指南推荐,5,噻嗪类利尿剂的联合降压治疗,6,噻嗪类利尿剂的不良反应与使用建议,1,利尿剂治疗高血压中国专家共识概述,JAMA. 1991;265:3255-3264,低剂量噻嗪类利尿剂 是起始降压的优选,研究开始时 12.5 mg 氯噻酮 可使50%患者达标,随访5年后 仍有30%患者保持此低剂量 增加至25 mg时使另外20%人群达标,25 mg 氯噻酮,12.5 mg 氯噻酮,SHEP研究,氯噻酮降压疗效优于CCB、ACEI,JAMA.2002;288:2981-2997.,多中心双盲RCT,n=33 357,高血压患者,
7、55岁,合并1项危险因素,比较氯噻酮(12.525 mg/d)、氨氯地平(2.510 mg/d)或赖诺普利(1040 mg/d)疗效,随访4.9年,主要终点为致死性CHD或非致死性心肌梗死,0,1,2,3,4,5,6,130,135,140,145,150,133.9,134.7,135.9,P=.03,P.001,136.9,138.5,140.0,P.001,P.001,氨氯地平,赖诺普利,氯噻酮,年,ALLHAT研究,吲达帕胺较ARB和CCB降压疗效更佳,0.5,-2.6,-3.0,0,-2,-3,吲达帕胺,坎地沙坦,氨氯地平,p=0.020,p=0.067,吲达帕胺降压疗效 较ARB、
8、CCB更佳,吲达帕胺不影响单纯收缩期 高血压患者舒张压,AJH 2006; 19:113121,X-CELLENT研究,n=1758,高血压或单纯收缩期高血压,随机分为吲达帕胺缓释片、坎地沙坦、氨氯地平或安慰剂治疗12周,其中576例接受动态血压监测(AMBP),-16.7,-15.9,-16.2,0,-10,-20,吲达帕胺,坎地沙坦,氨氯地平,SBP(mmHg),-1,吲达帕胺缓释片1.5 mg 降压疗效优于HCTZ 25 mg,n=128,单纯收缩期高血压患者,平均年龄72.4岁, 随访12周,Emeriau JP, et al. J Hypertens. 2001;19:343-350
9、.,P = 0.117 非劣效性比较,噻嗪类利尿剂降压差异性值得关注,目录,利尿剂的临床药理学特点,2,3,噻嗪类利尿剂的降压疗效,4,利尿剂降压治疗的循证证据与指南推荐,5,噻嗪类利尿剂的联合降压治疗,6,噻嗪类利尿剂的不良反应与使用建议,1,利尿剂治疗高血压中国专家共识概述,噻嗪类利尿剂循证资料翔实,1967年,在具有里程碑意义的美国退伍军人管理局合作研究 1995年以前完成的18 个随机对照试验(RCTs) 2001年PROGRESS研究 2002年ALLHAT研究 2003年BPLTTC荟萃分析 2007年ADVANCE 研究 2008年HYVET研究,利尿剂降压的初期循证依据,JAM
10、A. 1967 Dec 11;202(11):1028-34. JAMA. 1970;17;213(7):1143-52 JAMA. 1979;242(23):2562-71.,噻嗪类利尿至今已经走过50余年的循证历程 其中若干临床研究具有里程碑意义,美国退伍军人 管理局协作研究-II,*绝对风险降低 *相对风险降低 p 0.01,1979,以利尿剂为基础 的阶梯治疗 vs. 标准治疗,1970,总死亡,高血压检测与 随访计划(HDFP),主要心血 管事件,利尿剂为基础 的积极降压 治疗 vs 安慰剂,主要心血 管事件,利尿剂为基础 的积极降压 治疗 vs 安慰剂,美国退伍军人 管理局协作研究
11、-I,1967,ALLHAT: 奠定噻嗪类利尿剂一线治疗地位,噻嗪类利尿剂预防心脑血管事件与ACEI、CCB无差异,预防脑卒中优于ACEI,且有价格优势,应作为降压一线治疗用药,JAMA.2002;288:2981-2997.,多中心双盲RCT,n=33 357,高血压患者,比较氯噻酮(12.525 mg/d)、氨氯地平(2.510 mg/d)或赖诺普利(1040 mg/d)疗效,随访4.9年,META分析:小剂量利尿剂是 预防CVD最有效的一线治疗之一,JAMA.2003;289:2534-2544,Meta分析,42项临床RCT研究,n=192 478,高血压患者,纳催离缓释片心脑血管保护
12、 循证证据高度一致,平均年龄83岁,平均年龄66岁,平均年龄64岁,HYVET Collaborative Group. N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898. ADVANCE Collaborative Group. Lancet. 2007; 370: 829-840. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001; 358: 1033-1041.,P0.05 Vs对照组,P0.05 Vs对照组,P0.05 Vs对照组,全因死亡,全因死亡,致死性和 非致死性卒中,28%,14%,21%,有脑血管病史的患者 N=6.10
13、5,2型糖尿病患者 N=11.140,老年高血压患者 N=3.845,吲达帕胺和氯噻酮降低事件显著优于HCTZ,J Am Coll Cardiol 2011;57:590600,JACC 最新公布的HCTZ META分析提示:,12.525 mg HCTZ降压及改善预后疗效劣于其他药物,视为一线降压药物是不明智的,如果临床需要使用噻嗪类利尿剂,应选择吲达帕胺或氯噻酮,多项权威指南推荐利尿剂 作为高血压治疗首选用药,Hypertension Research (2009) 32, 3339 http:/www.nice.org.uk/nicemedia/live/10986/30114/3011
14、4.pdf,Hypertension. 2003;42:1206-1252 European Heart Journal (2007) 28, 14621536,利尿剂适用于大多数无利尿剂禁忌证高血压患者的初始和维持治疗,尤其适合 老年高血压/单纯收缩期高血压 血压控制不佳/难治性高血压 充血性心力衰竭合并高血压,利尿剂降压的优势人群,老年高血压人群使用利尿剂达标率高,66%,1/3,起始服用受体阻滞剂人群 单药达标率,起始服用利尿剂降压亚组 单药达标率,达标,n=4595,n=2040,未达标,系统回顾,入选10项临床研究,n=16164,60岁老年高血压患者,JAMA. 1998;279:
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