CRRT急诊危重病中的应用.ppt
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1、CRRT在急症中的应用,前 言,连续性肾脏替代治疗(CRRT)是近年来急诊危重病医学领域最重要的进展之一 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施,概念及特点,原理,适应症及治疗模式,技术,应用,continuous renal replacement therapy(CRRT)定义,CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。 CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute
2、 for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day. AJKD 1996;ADQI2000,连续性肾脏替代治疗,1977年,Kramer在德国首先提出CAVH,标志着一个新的血液净化技术-CRRT 的诞生。 近10年来,这一疗法在国内外得到了蓬勃的发展,已经从最初的提高重症ARF的疗效,扩展到各种临床上常见危重病的急救,被认为近年来在急救医学治疗中最重要的进展。 国内许多学者认为称为连续性血液净化(CBP)更
3、为合适,CRRT发展简史,1960年,Scribner等人提出CRRT 1977年,Kramer等人将CRRT应用于临床 1979年,Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者(Colgne) 1984年, 召开国际CRRT学术会议,CRRT被全世界大多数学者认可 1995年,第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开 2003年,第九届圣地亚哥国际性CRRT学术会议提出一下观点: Emerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failure 200
4、4年,第九届圣地亚哥国际性CRRT学术会议提出MOST的概念,连续性血液净化命名的发展,CAVH 连续性动静脉血液滤过 CRRT 连续性肾脏替代治疗 CBP 连续性血液净化 MOST 多器官支持治疗,Continuous Renal Replacement Therapy,Continuous Blood Purification,Multi-Organs Support Therapy,Continuous Arterio-Venous Hemofiltration,发生在ICU的ARF 八十年代中期,间断血透是治疗任何类型的ARF的主要方式 CRRT开始发展 腹透仍占一定比例,发生在ICU
5、的ARF 九十年代末期,CRRT 西欧 40% 北美 15% 亚洲 10% 腹透在这个领域内几乎消失了.,CRRT 27,第三阶段,CRRT将成为治疗伴有ARF的危重患者的主要疗法 IHD仅主要用于治疗单纯 ARF.,CRRT 8090,目前接受CRRT的患者分布,370,000 ARF 患者透析 116,000 患者进行 CRRT (平均百分比: 30%),8,000,4,000 18,000,80,000,4,000,2,000,概念及特点,原理及治疗模式,适应症,技术,应用,体内毒素清除主要机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游
6、离状态的溶质等的平衡, 清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗,溶质清除,HD,HF,HF+HP,透析器,高通透析器,滤器,灌流器,弥散,弥散是溶质通过半透膜的一种方式,主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间,半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。,扩散/弥散作用,对小分子溶质的清除效果好,清除率与分子大小、膜孔通透性及透析膜两侧物质浓度有关,对流,对流是溶质通过半透膜的另一种方式,在跨膜压差作用下,溶质及溶剂一起通过半透膜。,对流作用清除溶质,对中、大分子清除效果好,是CRRT的 主要溶质清除方式,分子量,现代CRRT常用治疗模式,SCUF CVVH&HVHF CVVHD CVVHDF
7、 HP TPE,SCUF:缓慢持续超滤,Access,Return,Effluent,Replacement,+,CVVH 连续性静静脉血液滤过 & HVHF 高容量血液滤过,CVVHD 连续性静静脉血液透析,H F +,S,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replacement,H,F,CVVHDF连续性静静脉血液透析滤过,TPE(治疗性血浆替换),新鲜血浆或血浆替代品,废弃血浆,一、连续稳定地清除水分,纠正维持人体体液平衡状态,CRRT治疗的特点: 净超滤率可以很低1-2ml/min 胶体渗透压变化程度小 基本无输液限制,优点: 血液动力学稳定 更符合生理
8、的血液净化方式 更好地维持液体平衡,二、调节人体酸碱平衡,危重患者,常由于严重的高分解代谢,存在大量碱缺乏。如果肾功能受损,将会出现严重的酸中毒。 纠正代谢性酸中毒是连续性血液净化疗法的主要目标之一,如:乳酸酸中毒等。 氢离子浓度很低,不可能透析清除,因此通过透析液补充或置换液给碱基是主要方式。,三、溶质清除/电解质调节,血中溶质的清除 小分子溶质(mw500D) TNF、IL1,6,8,10、2微球蛋白等 中毒 食物中毒、药物中毒 电解质平衡的调节 电解质失调 低钠血症、高钾血症等,四、清除炎性介质,阻断或延缓炎症反应进程,CRRT治疗用于各种危重症如ARF、全身性感染、MODS、急性坏死性
9、胰腺炎等的辅助治疗 血液动力学稳定 对血液中的生物活性炎症介质具有清除作用,治疗模式的选择,各大洲血液净化方法实施比例 (对21个国家54个医院的调查),连续性血液净化的临床实施比例,21个国家54个医院、2,889 次CRRT治疗中有50%以上是采用CVVH,概念及特点,原理及治疗模式,适应症,技术,应用,容量负荷过重 血透病人,有现成通路,出现: 急性肺水肿、血液动力学不稳定 急性肾功能衰竭 血液动力学不稳定、心外科术后、新近发生心梗、败血症 心力衰竭(泵衰竭) 利尿无效、应用正性肌力药物仍少尿 少尿而又需要大量补液时 如静脉高营养或其他用药时 慢性液体潴留 脱水、肾病性水肿,CRRT应用
10、指征(1),清除溶质 急性肾功能衰竭病人合并: 低血压、血液动力学不稳定、需静脉补液 治疗出现合并症时 酸碱平衡失调及电解质紊乱 代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症,CRRT应用指征(2),SIRS ARDS MODS 重症急性胰腺炎 水、电解质紊乱 心肺旁路手术 慢性心力衰竭 代谢障碍 乳酸性酸中毒 急性肿瘤溶解性综合症 中毒 肝衰竭,CRRT应用指征(3),概念及特点,原理,适应症及治疗模式,技术,应用,技 术,基本设备 滤器选择 血管通路 置换液配置 抗凝技术 液体管理,基本设备,CBP机器最重要的部分为: 容量平衡系统和血泵系统 目前的CBP机器分为两大类: 容量平衡系统/血泵分离型
11、(早期) 容量平衡系统/血泵系统一体化型 高容量血液滤过机器型(BM25, ACCURA) 低容量血液滤过机器型(Prisma),BM 25,优点: 操作简单,费用低; 置换液可达9000ml/h; 故障率相对低,易排除.,缺点: 高容量时加温装置达不到要求; 滤器凝血,不能满足高超滤时,机器不能提示入超报警.,ACCURA,优点: 自动化高; 可多种治疗模式,可同时前后稀释; 加温装置高效.,缺点: 专用管路,费用高.,Prisma,优点: 能实施各种治疗模式 人机对话界面好,触摸式 管路自动安装和预冲,缺点: 血流量最高仅180ml/min 管路和滤器不能拆卸 一旦治疗开始不能改变模式,滤
12、器选择,理想的滤器 生物相容性好 通透性高,超滤系数大 能吸附清除中大分子毒素 具有抗凝活性,透析液和滤出液出口,透析液入口,血液入口,血液出口,橫截面,空心纤维膜,空心纤维外面 (滤出液) 空心纤维里面 (血液),膜的化学物理结构,铜仿 聚酰胺 聚砜,合成聚合物(细孔) 疏水性,Kf=30ml/h/mmHg/m2 对流治疗:血液滤过,合成聚合物(细孔) 疏水性,Kf=30ml/h/mmHg/m2 弥散+对流:血液透析滤过,纤维素膜(水凝胶) 亲水性,Kf=6ml/h/mmHg/m2 弥散治疗:血液透析,生物合成膜,聚酰胺膜:几乎没有吸附 聚砜膜:良好的吸附 聚丙烯晴膜(AN69):优秀的吸附
13、 聚甲基丙烯酸甲酯膜:优秀的吸附 所有都是生物相容性的,但除了AN69产生较多的缓激肽,低通量/高通量膜,HF1200,材质:聚砜 有效纤维长度20.90厘米 标称膜面积1.25平方米 纤维内部直径200微米 最大跨膜压500mmHg 预冲容量83ml,血管通路,1 .导管: 双腔单针导管,导管通路的选择重要吗?,是的,你90%的成功需要一个表现良好的导管,血流量300, 再循环率1025,有时高达40 双腔导管反向连接,明显增加再循环率,显著降低血液净化效率。,血流速,血流速可以在10 -250 mL/min. 大的血流速可以提高液体的移除,但是对大分子的清除没有明显的影响。 随着流速的提高
14、,小分子清除速度的提高大于大分子的提高。,2.置管位置 颈内静脉 股静脉 应进入下腔静脉,需插入约24cm,甚至更长,短于20cm再循环率很高 锁骨下静脉(不推荐),最好的血管通路实践方法,导管越大越好 股静脉导管功能好且安全 尽可能保持血管活性药物输入通道畅通 不要用三通管,以免减少通路/管腔容积 流量不足时要与抗凝不充分所引起的回路凝血区分,南京军区总医院CBP基本配方,A组: NS 3000ml 5%GS 170ml 注射用水 820ml 10%Cacl2 10ml 50%MgSO4 1.6ml B组: 5%NaHCO3 250ml,A A+B Na 112 140 Cl 117.2 1
15、10 Ca 1.6 1.5 Mg 1.0 0.94 Glu 11.1 10.5 HCO3 0 35 单位:mmol/l,置换液的输入:前稀释,后稀释,前稀释(predilution): 置换液输入点在滤器前的动脉管路。 优点是减少滤器凝血,超滤率大 缺点是经过滤器的血液被稀释,置换液用量需增加15%。 出血倾向的病人,减少抗凝剂用量。,后稀释(postdilution置换液在滤器后静脉管路输入。 优点是无血液稀释,可以减少置换液量,溶质清除率高。 缺点是可能增加凝血危险。,抗凝技术,全身抗凝法:普通肝素,低分子肝素 局部抗凝法:枸橼酸盐,体外肝素化 无肝素化CBP 此外还有:前列环素或前列腺素
16、E1,甲磺酸萘莫司他等等,虽然有如此多的抗凝手段,但最近的研究发现,33.1%的患者使用无肝素抗凝方式。 在所有接受抗凝剂的病例中, 普通肝素 42.9% 局部枸橼酸抗凝 9.9%, 甲磺酸萘莫司他 6.1%, LMWH 4.4%,Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al. Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey: The beginning and ending supportive therapy for the kidney (B.E.S.T. kidney)
17、 investigators. Intensive Care Med 2007;33:1563-1570.,出血风险 LMWH 11.4% UFH 2.3%, p=0.0083 citrate 2.0%, p=0.029 This study supports the notion that, worldwide, CRRT practice is quite variable and not aligned with best evidence.,Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al. Continuous renal replacement the
18、rapy: a worldwide practice survey: The beginning and ending supportive therapy for the kidney (B.E.S.T. kidney) investigators. Intensive Care Med 2007;33:1563-1570.,局部枸橼酸盐抗凝法,枸橼酸钠具有抗凝作用 由于枸橼酸钠抗凝对全身凝血影响很小,较安全 局部抗凝方法: 从动脉端输入枸橼酸钠,静脉端用氯化钙中和,局部枸橼酸盐抗凝法的不足,代谢性碱中毒发生率高达26,需监测游离钙、血气 枸橼酸钠抗凝的补钙速度问题尚未完全解决,枸橼酸根与钙
19、或镁螯合的比例目前还不是很清楚。,无肝素化CBP,最好采用生物相容性好的滤器 首先用含肝素5000 UL的等渗盐水预充滤器和体外循环通路,浸泡1015min,血滤前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。 前稀释补充置换液 血流量保持在200-300 mlmin 每1530min用100200ml等渗盐水冲洗滤器,同时关闭血液通路,适当增加超滤去除额外冲洗液。,Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving continuous renal replacement therapy (CRRT),1.肝素、局部枸橼酸抗凝,管
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