2015抗菌药物指导原则 ppt课件.ppt
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1、抗菌药物临床应用指导原则 (国卫办医发201543 号附件 ) 解放军区总医院 药剂科 主讲人:张俊熙 2004年,国家卫生计生行政部门、中医药管理 和总后勤部卫生部发布实施了抗菌药物临床应用 指导原则,对规范抗菌药物临床应用起到了积极 作用,得到了行业的广泛认可。近年来的监测显示 ,我国各感染性疾病的致病原组成与耐药性发生了 变化。为此,成立了以钟南山院士为组长的修订工 作组,根据细菌耐药变化趋势和相关学科发展情况 ,经深入研究并广泛征求意见,形成了抗菌药物临 床应用指导原则(2015年版)。 起草背景 抗菌药物临床应用指导原则 国卫办医发201543号 国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理
2、局办公室 解放军总后勤部 卫生部药品器材局 2015年7月24日 指导原则指导原则目录目录 vv第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 vv第二部分第二部分 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 vv第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意各类抗菌药物的适应证和注意 事项事项 vv第四部分第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌各类细菌性感染的经验性抗菌 治疗原则治疗原则 指导原则指导原则第一部分第一部分 -抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 n n 抗菌药物抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则 n n 抗菌药物抗菌药物预防性预
3、防性应用的基本原则应用的基本原则 n n 抗菌药物在抗菌药物在特殊特殊病理、生理状况患者中应用病理、生理状况患者中应用 的基本原则的基本原则 (一)抗菌药物治疗性用药的基本原则 1. 诊断为细菌感染者,方有指征应用抗菌药物 。 2. 尽早查明感染病原,根据病原种类及药敏试 验结果选用抗菌药物。 3. 抗菌药物的经验治疗。 4. 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选 择用药。 5. 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点 制定治疗方案。 1. 诊断为细菌感染者,方有指征应用抗菌药物 。 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射 、超声等影像学结果,诊断为细菌、真菌感染者 方有指征应用抗菌药物;由
4、结核分枝杆菌、非结 核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次 体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征 应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染 的临床或实验室证据,诊断不能成立者,以及病 毒性感染者,均无应用抗菌药物指征。 2.尽早查明感染病原,根据病原种类及药敏试验 结果选用抗菌药物。 抗菌药物品种的选用,原则上应根据病原菌 种类及病原菌对抗菌药物敏感性,即细菌药物敏 感试验(以下简称药敏试验)的结果而定。因此 有条件的医疗机构,对临床诊断为细菌性感染的 患者应在开始抗菌治疗前,及时留取相应合格标 本(尤其血液等无菌部位标本)送病原学检测, 以尽早明确病原菌和药敏结果,并据此调整抗菌
5、 药物治疗方案。 3. 抗菌药物的经验治疗。 对于临床诊断为细菌性感染的患者,在未获 知细菌培养及药敏结果前,或无法获取培养标本 时,可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情 况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反 应等推测可能的病原体,并结合当地细菌耐药性 监测数据,先给予抗菌药物经验治疗。待获知病 原学检测及药敏结果后,结合先前的治疗反应调 整用药方案;对培养结果阴性的患者,应根据经 验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。 4. 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特 点选择用药。 各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点 不同,因此各有不同的临床适应证。临床医师 应根据各种抗菌药物的药学特
6、点,按临床适应 证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”) 正确选用抗菌药物。 5. 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制定治疗方案。 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者 的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据 制订抗菌治疗方案,包括抗菌药物的选用品种、剂 量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在 制订治疗方案时应遵循下列原则: (4). 给药次数 (5). 疗程 (6). 抗菌药物的联合应用 (1). 品种选择 (2). 给药剂量 (3). 给药途径 (1). 品种选择 根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择 针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。 进行经验治疗者可
7、根据可能的病原菌及当地耐药 状况选用抗菌药物。 (2). 给药剂量 一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 治疗重症感染(如血流感染、感染性心内膜炎等 )和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神 经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂 量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时,由 于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用 较小剂量(治疗剂量范围低限)。 (3). 给药途径 对于轻、中度感染的大多数患者,应予口服治 疗,选取口服吸收良好的抗菌药物品种,不必采用 静脉或肌内注射给药。 仅在下列情况下可先予以注射给药: 不能口服或不能耐受口服给药的患者(如吞咽 困难者); 患者存在明显可能影响口
8、服药物吸收的情况( 如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障 碍等); 所选药物有合适抗菌谱,但无口服剂型; (3). 给药途径 需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以 达杀菌作用者(如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎 等); 感染严重、病情进展迅速,需给予紧急治疗的 情况(如血流感染、重症肺炎患者等); 患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时 难以使用较大剂量,其吸收也受药动学等众多因素 影响,因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染 者,不宜用于重症感染者。 (3). 给药途径 接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好 转并能口服时,应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免:
9、皮肤黏膜局部 应用抗菌药物后,很少被吸收,在感染部位不能达到 有效浓度,反而易导致耐药菌产生,因此治疗全身性 感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。 (3). 给药途径 全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时 加用局部给药作为辅助治疗(如治疗中枢神经系统感 染时某些药物可同时鞘内给药,包裹性厚壁脓肿脓腔 内注入抗菌药物等); 眼部及耳部感染的局部用药等; 某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可 采用抗菌药物局部应用或外用,但应避免将主要供全 身应用的品种作局部用药。 (3). 给药途径 局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致 耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素 类等较
10、易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖 苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 (4). 给药次数 为保证药物在体内能发挥最大药效,杀灭感 染灶病原菌,应根据药动学和药效学相结合的 原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内 酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌 药,应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷 类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。 (5).疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至 体温正常、症状消退后7296 小时,有局部病 灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流 感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒 、布鲁菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃 体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长
11、的疗程 方能彻底治愈,并减少或防止复发。 (6). 抗菌药物的联合应用 单一药物可有效治疗的感染不需联合用药,仅在下 列情况时有指征联合用药: 1).病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严 重感染。 2).单一抗菌药物不能控制的严重感染,需氧菌及厌氧 菌混合感染,2 种及2 种以上复数菌感染,以及多重耐 药菌或泛耐药菌感染。 3).需长疗程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐 药性的感染,如某些侵袭性真菌病;或病原菌含有不同 生长特点的菌群,需要应用不同抗菌机制的药物联合使 用,如结核和非结核分枝杆菌。 (6). 抗菌药物的联合应用 4).毒性较大的抗菌药物,联合用药时剂量可适当减少 ,
12、但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B 与氟 胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减 少,以减少其毒性反应。 联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合 ,如青霉素类、头孢菌素类或其他-内酰胺类与氨基糖 苷类联合。联合用药通常采用2 种药物联合,3 种及3 种以上药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗。 此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。 ( (二二) ) 抗菌药物抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则 一、非手术患者抗菌药物的预防性应用 二、围手术期抗菌药物的预防性应用 三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预 防应用 一、非手术患者抗菌药物的预防性应用
13、1. 预防用药目的 预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。 2. 预防用药基本原则 1).用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高 危人群。 2).预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学 证据。 3).应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用 药,不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细 菌多部位感染。 一、非手术患者抗菌药物的预防性应用 4).应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染, 而非任何时间可能发生的感染。 5).应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础 状况。可以治愈或纠正者,预防用药价值较大;原发疾 病不能治愈或纠正者,药物预防效果有限,应权衡利弊 决定是否
14、预防用药。 6).以下情况原则上不应预防使用抗菌药物:普通感 冒、麻疹、水痘等病毒性疾病;昏迷、休克、中毒、心 力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者;留置导尿 管、留置深静脉导管以及建立人工气道(包括气管插管 或气管切口)患者。 3. 对某些细菌性感染的预防用药指征与方案 在某些细菌性感染的高危人群中,有指征的预防 性使用抗菌药物,预防对象和推荐预防方案,见附录1 :抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 。此外,严重中性粒细胞缺乏(ANC0.1109/L)持 续时间超过7 天的高危患者和实体器官移植及造血干 细胞移植的患者,在某些情况下也有预防用抗菌药物 的指征,但由于涉及患者基础疾
15、病、免疫功能状态、 免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素,其预防用 药指征及方案需参阅相关专题文献。 预防感染种类抗 菌 预防用药对象药物选择 风湿热复发 风湿性心脏病儿童患者 经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿 童及成人 苄星青霉素 青霉素V 感染性心内膜炎 心内膜炎高危患者,在接受牙科或口腔 操作前 阿莫西林或氨苄西林 青霉素过敏用克林霉 素 流行性脑脊髓膜 炎 流脑流行时托儿所、部队、学校中的 密切接触者,患者家庭中的儿童 利福平(孕妇不用) 环丙沙星(限成人) 头孢曲松 流感嗜血杆菌脑 膜炎 患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童 有发病者的幼托机构中2岁未经免疫 的儿童 幼托机构在60天内发
16、生2例以上患者 ,且入托对象未接种疫苗时,应对入托 对象和全部工作人员预防用药 利福平(孕妇不用) 附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 预防感染种类 抗菌 预防用药对象药物选择 脾切除后菌血 症 脾切除后儿 童 定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗 和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗 5岁:每日阿莫西林或青霉素V口服,直到满 5岁 5岁:每日青霉素口服,至少1年 患镰状细胞 贫血和地中海 贫血儿童(功能 无脾) 根据年龄定期接种上述疫苗 5岁:每日青霉素V口服,直到满 5岁 5岁:每日青霉素口服,有人建议至少用药 至18岁 出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋 辛 青霉素过敏者可
17、予TMP/SMZ或克拉霉素 预防感染种类 抗菌 预防用药对象药物选择 新生儿淋病奈 瑟菌或衣原体 眼炎 每例新生儿 四环素或红霉素眼药水 滴眼 肺孢菌病 艾滋病患者CD4细胞计数 200/mm3者 造血干细胞移植及实体器官移植受 者 SMZ / TMP 百日咳 与百日咳患者密切接触的幼儿和年老 体弱者 红霉素 新生儿B组溶血 性链球菌(GBS )感染 孕妇有GBS菌尿症 妊娠3537周阴道和肛拭培养筛 查有GBS寄殖 孕妇有以下情况之一者:37周 早产;羊膜早破18小时;围产期 发热,体温38以上者;以往出生 的新生儿有该菌感染史者 青霉素G 氨苄西林 青霉素过敏但发生过敏 性休克危险性小者:
18、头 孢唑啉 青霉素过敏,有发生过 敏性休克危险性:克林 霉素或红霉素 实验室相关感染 实验室暴露于布鲁菌 高危者(接触量多) 多西环素+利福平 低危者(接触量少) 每周2次血清试验,转阳时开始用 药,方案同上 妊娠妇女 SMZ / TMP利福平 实验室暴露于鼠疫耶尔森 菌 多西环素或SMZ / TMP 注:1疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或HIV 患者血或其 他体液组织的职业暴露等寄生虫或病毒感染时亦有预防用药指征,未包括在本表内。 2高危患者:进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基 础疾病的患者:(1)人工瓣膜;(2)既往有感染性心内膜炎病史;(3
19、心脏移植术后 发生的瓣膜病变;(4)先天性心脏疾病合并以下情况:未纠正的发绀型先心病(包括 姑息分流术),通过导管或手术途径植入异物或装置的先心手术后的前6 个月,先心缺 损修补术植入补片后仍有残留缺损及分流。 二、围手术期抗菌药物的预防性应用 1. 预防用药目的 主要是预防手术部位感染,包括浅表切口感染、 深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染,但不 包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部 位感染。 二、围手术期抗菌药物的预防性应用 2. 预防用药原则 围手术期抗菌药物预防用药,应根据手术切口类别 (表1-1)、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手 术持续时间、感染发生机会和后果严重
20、程度、抗菌药 物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和 经济学评估等因素,综合考虑决定是否预防用抗菌药 物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒 、灭菌技术和精细的无菌操作,也不能代替术中保温 和血糖控制等其他预防措施。 1.清洁手术(类切口): 手术脏器为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤, 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界 相通的器官。手术部位无污染,通常不需预防用抗菌 药物。但在下列情况时可考虑预防用药: 手术范围大、手术时间长、污染机会增加; 手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果 者,如头颅手术、心脏手术等; 异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起
21、 搏器放置、人工关节置换等; 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下( 尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。 2.清洁-污染手术(类切口):手术部位存在大量人 体寄殖菌群,手术时可能污染手术部位引致感染,故 此类手术通常需预防用抗菌药物。 3.污染手术(类切口):已造成手术部位严重污染 的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 4.污秽-感染手术(类切口):在手术前即已开始治 疗性应用抗菌药物,术中、术后继续,此不属预防应 用范畴。 切口类别 定义 类切口 (清洁手术) 手术不涉及炎症区,不涉及呼吸道、消化道、 泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 类切口 (清洁污染 手术) 上、下呼吸道,上、
22、下消化道,泌尿生殖道手 术,或经以上器官的手术,如经口咽部手术、 胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术 ,以及开放性骨折或创伤手术等 类切口 (污染手术) 造成手术部位严重污染的手术,包括:手术涉 及急性炎症但未化脓区域;胃肠道内容物有明 显溢出污染;新鲜开放性创伤但未经及时扩创 ;无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者 类切口 (污秽感染 手术) 有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或 脏器穿孔的手术 表1-1 手术切口类别 3. 抗菌药物品种选择 1).根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药 物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑 。 2).选用对可能的污染菌针对性强
23、、有充分的预防有效的 循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。 3).应尽量选择单一抗菌药物预防用药,避免不必要的联 合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。 如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等 经皮肤的手术,通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物 。结肠、直肠和盆腔手术,应选用针对肠道革兰阴性菌和 脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。 3. 抗菌药物品种选择 4).头孢菌素过敏者,针对革兰阳性菌可用万古霉素、去 甲万古霉素、克林霉素;针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、 磷霉素或氨基糖苷类。 5).对某些手术部位感染会引起严重后果者,如心脏人工 瓣膜置换术、人工关节置换术等,
24、若术前发现有耐甲氧西 林金黄色葡萄球菌(MRSA)定植的可能或者该机构MRSA 发生率高,可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染,但 应严格控制用药持续时间。 3. 抗菌药物品种选择 6).不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。 鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高,应严格 控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 7).常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,见附录2 :抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。 4. 给药方案 1).给药方法:给药途径大部分为静脉输注,仅有少数为 口服给药。 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51 小时内或麻醉 开始时给药,在输注完毕后开始手术,保
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