PCT在ICU的应用.ppt
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1、降钙素原降钙素原 ProcalcitoninProcalcitonin 脓毒症快速诊断在重症监护室脓毒症快速诊断在重症监护室(ICU)(ICU)的应用的应用 降钙素原降钙素原 PCTPCT 血清降钙素(CT)的前肽 物质 分子量:14.5 kDa 由116个氨基酸组成的 糖蛋白质 无激素活性 11号染色体上 的单拷贝基因 转录 甲状腺滤泡细胞 降钙素原前体 内源多肽酶 降钙素原 PCT 分解 细胞内特殊蛋白酶 降钙素 正常情况下正常情况下 Linscheid P, et al Crit Care Med 04; 32: 1715-21 Endocrinology 03; 144: 5578-8
2、4 146: 2699-708 在病毒感染时,IFN- (- 干扰素)大量产生,将会抑 制PCT的激活及产生 因此,病毒感染时, PCT的浓度将会保持在较 低的水平 Bacterial Infection (e.g.Endotoxin) PCTPCT浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高 而病毒感染却受到抑制而病毒感染却受到抑制 PCT Mller B. et al., JCEM 2001 CT 降钙素 在细菌感染在细菌感染/ /脓毒血症状态下脓毒血症状态下 PCTPCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统 正常情况下 脓毒
3、血症 及 促炎症细胞因子 在一次内毒素刺激的人体试验中在一次内毒素刺激的人体试验中 不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化 Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519 快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下,3-6 小时即可检测到其水平的 增长 快速衰减 半衰期约20-24 小时,可 以快速反映治疗效果 在疾病监测方面,在疾病监测方面,PCTPCT有着自然的优势有着自然的优势! ! PCTPCT与其他炎症反应因子与其他炎症反应因子 PCT IL-6 CRP PCTPCT比传统的比传统的CRPCRP、IL-6IL-6等炎性指标等炎性
4、指标, , 有着更好的有着更好的ROCROC曲线下分析,体现出曲线下分析,体现出 更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性 Mller et al., CCM 2000 lactates Muller et al.,Circulation 2004 在传染性心内膜炎的早期诊在传染性心内膜炎的早期诊 断上,断上,PCTPCT体现出比体现出比CRPCRP更好更好 的诊断灵敏度和特异性的诊断灵敏度和特异性 1-1- CRPCRP:特异性低,仅仅是急性时相反应标志物:特异性低,仅仅是急性时相反应标志物 PCTPCT:公认的细菌感染的生物标志物:公认的细菌感染的生物标志物 脓毒症定义脓毒
5、症定义 ACUTE ORGAN DYSFUNCTION (Severe Sepsis) DEATH SEPSIS ACCP/SCCM Consensus Conference 1992ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “ “Sepsis is the Systemic Inflammatory ResponseSepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infectioncaused by an infection” ” “ “脓毒症脓毒症 是由感染引起的全身炎症反应综合症是由感染引起
6、的全身炎症反应综合症( (SIRSSIRS)”)” ACCP: American College of Chest PhysiciansACCP: American College of Chest Physicians 美国胸科学会美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care MedicineSCCM:Society of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会危重症监护医学学会 感染全身炎症 反应综合征 脓毒血症 严重脓毒血症 脓毒血症/败血症 SIRS+感染 SepsisSepsisSIRSSIRS 感染感染/ /外伤外伤 Sever
7、e SepsisSevere Sepsis 严重脓毒血症 脓毒血症,并伴有至少1个以 上器官出现功能障碍 心血管系统 肾脏 呼吸系统 肝脏 中枢神经系统 脓毒性休克 严重脓毒血症,纵 使给予了体液复苏 仍出现低血压 Chest 1992; 101: 1644-55 Systemic Inflammatory Response Syndrome 全身炎症反应综合征 (满足以下2个或以上条件) 体温 38 or 90/min 呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白细 胞 CardiovascuCardiovascu larlar
8、KidneyKidney HematologicHematologic alal LiverLiver CNSCNS RespiratoryRespiratory 脓毒症的发展脓毒症的发展 脓毒症是一种进行性的疾病脓毒症是一种进行性的疾病! ! 临床指征: 不特异 SIRS标准:发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等 微生物学: 血培养 脓毒症的诊断脓毒症的诊断 培 养 鉴定及药敏 报 告 微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程 血培养遇到的问题血培养遇到的问题 ? 报告时间较长 (48 72 h) 当前遇到的临床灵敏度较低 *国内大多数医院阳性检出率 泌尿道感染 腹內感染 肺部感染 皮肤感染
9、某些患者因拔牙、扁桃体炎等会导致短暂性菌血症出现 血培养污染 血培养仍是诊断脓毒症的金标准!血培养仍是诊断脓毒症的金标准! 但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断!但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断! 培 养 鉴定及药敏 报 告 高特异性生物标记物 对脓毒症的快速诊断 降钙素原 Procalcitonin (PCT)Procalcitonin (PCT) WBC 白细胞计数 Endotoxin 内毒素 IL-6 白介素-6 IL-10 白介素-10 TNF 肿瘤坏死因子 Procalcitonin 降钙素 原 CRP C反应蛋白 Protein C HMG-1 sTREM-1 可供选择的实
10、验室指标可供选择的实验室指标 生物标志物生物标志物 Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000. 对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测 各生物学指标的评估性能各生物学指标的评估性能 诊断诊断预后预后监测监测 细菌感染严重程度判断细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的 发展过程中,发展过程中,PCTPCT随着严重随着严重 程度的不同(程度的不同(局部感染、脓局部感染、脓 毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重
11、脓毒血症、脓 毒性休克毒性休克),呈现由低到高),呈现由低到高 的浓度变化的浓度变化 PCTPCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关 对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断 细菌感染细菌感染/ /脓毒症患者治疗效果及预后监脓毒症患者治疗效果及预后监 测测 F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001 通过通过PCTPCT不断在体内衰减,反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减,反映出抗生素治疗策略的成功 随着患者对抗生素治疗 的响应,引起了PCT
12、血 中浓度水平的典型变化 过程 (n=109) F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007 2008, PCT的临床效用也被写进 瑞典关于脓毒血症的 诊断指南 Surviving Sepsis Campaign guideline Update 2008: PCT .often useful“ Reimbursements in several markets Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒血症的诊断指南(2007更新) 临床证据证实:提
13、高细菌感染临床证据证实:提高细菌感染/ /脓毒症的诊断质量脓毒症的诊断质量 脓毒症中PCT的使用(ICU) * * 德国重症医学会脓毒症诊断指南德国重症医学会脓毒症诊断指南德国重症医学会脓毒症诊断指南德国重症医学会脓毒症诊断指南 PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围( ng/mL) 全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒升级到重度脓毒 症和症和 /或败血性休或败血性休 克克 临床评估临床评估 不可能 低风险 确定低确定低 PCT值值 6-24小时后小时后 可能 较有可能 非常有可能 中度风险 高风险 非常高的风险 在在6-24小时后小时后 監監
14、测测PCT,然,然 后是后是 每每日日監監测测 在在6-24小时后小时后 監監测测PCT,然,然 后是后是 每每日日監監 测测 每每日日監監测测PCT 重症监护室(重症监护室(ICUICU) 提高脓毒症诊断的准确性 脓毒症严重程度判断 治疗效果监测 脓毒症预后评估 Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001 CRP, IL6 or IL8没有这样的临床改善价值 PCT (AUC 0.92),PCT (AUC 0.92), CRP (AUC 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71) 临床诊断模式: 体温 心率 血压
15、白细胞计数 临床使用临床使用PCTPCT的诊断模型的诊断模型 临床未使用临床未使用PCTPCT的诊断模型的诊断模型 将将PCTPCT综合考虑进临床诊断中综合考虑进临床诊断中 可以可以改善临床对细菌感染改善临床对细菌感染/ /脓毒血症诊断的准确性脓毒血症诊断的准确性 反映感染严重程度和器官功能障碍严重程度反映感染严重程度和器官功能障碍严重程度 在感染严重程度的指在感染严重程度的指 示方面,示方面,PCTPCT比比IL-6IL-6 体现出更好的临床相体现出更好的临床相 关性关性 在脓毒血症相关的器在脓毒血症相关的器 官功能障碍评估指数官功能障碍评估指数 方面,方面,PCTPCT比比CRPCRP体体
16、 现出更好的临床相关现出更好的临床相关 性性 HarbarthHarbarth et al., 2001. et al., 2001. Am.J.Respir.CritAm.J.Respir.Crit Care Med. 164, 396-402. Care Med. 164, 396-402. Meisner et al., 1999. Meisner et al., 1999. CritCrit Care 3, 45-50 Care 3, 45-50 . . Kim KE, . Korean J Lab Med. Kim KE, . Korean J Lab Med. 20102010 A
17、pr;30(2):153-9 Apr;30(2):153-9 非感染、导管相关性菌血症、脓非感染、导管相关性菌血症、脓 毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症、重症脓毒症和脓毒症休克 PCTPCTCRPCRP 各组各组PCTPCT水平有显著差别(水平有显著差别(P 1.0ng/ml, 从第一天高于 1.0ng/ml时开始 计算 非报警值:从第一天高于 1.0ng/ml时开始减少,并以后数 值均 1.0ng) 中位数生存者死亡者 PCT2.7ng/ml16.0ng/ml CRP154.0 mg/L173.5 mg/L WBC14.0 109/L16.0 109/L Jensen et al., Cri
18、t Care Med, 2006 PCTPCT浓度每天的变化浓度每天的变化 可协助可协助预测预测ICUICU病房中脓毒血症患者存在的病房中脓毒血症患者存在的死亡风险死亡风险 结论: 我们发现,PCT 水平上升一天 (=1.0ng/ml) 是90天生存率的 独立指标。而且PCT 水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的 严重重症人。相对的,CRP 和 WBC 并不能提供相似的功能. 腹膜炎患者,差的预后效果 持续升高的持续升高的PCTPCT水平,提示比较差的预后水平,提示比较差的预后 (程度加重,死亡)(程度加重,死亡) 连续的监测连续的监测PCTPCT血中浓度血中浓度 可以更好的评估患者的预
19、后可以更好的评估患者的预后 严重外伤导致脓毒血症患者,生存者 PCTPCT呈快速下降趋势,预示着成功的治疗效果呈快速下降趋势,预示着成功的治疗效果 (感染控制、存活)(感染控制、存活) 连续的监测连续的监测PCTPCT血中浓度血中浓度 可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后 在在ICUICU,利用,利用PCTPCT减少患者抗生素的使用减少患者抗生素的使用 (PRORATA trialPRORATA trial):一个多中心随机对照试验):一个多中心随机对照试验 Published online January 23, 2010January 23, 2010 DOI:10.1016
20、/S0140-6736(09)61879-1 背景:在重症监护室(ICU)治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多 重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素 的运算法则以降低抗生素用量。 20102010 5 5所大学附属医院的所大学附属医院的7 7个个( 5 5个内科,个内科,2 2个外科)个外科)重症重症 监护室监护室 1 1所综合医院的所综合医院的内外科重内外科重 症监护室症监护室 共计共计630630名的疑似细菌感名的疑似细菌感 染的患者。染的患者。 从峰浓度下降2.0ng/ml 不太可能是不太可能是 脓毒症脓毒症 很有可能是很有可能是 脓毒症脓毒症 临床解释临床解释
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