不动杆菌那点事儿 (2).ppt
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1、不动杆菌的那些事儿 一个小医生的改编剧本,浙大一院呼吸科 周华,为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗,根据循证医学的原则,专家在2011制定了,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略,不动杆菌检出率逐年增加,2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示:不动杆菌检出率逐年增加,1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295 2.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 3.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与
2、化疗杂志.2008;8(5):325-333,检出率(%),菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850,4.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 5.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334 6.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表),CHINET2012革兰阴性菌分布,CHINET 2012,非发酵菌成为HAP最主要分离菌,刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查,Anywhere in the
3、ICU,无处不在,鲍曼不动杆菌易在院内播散,Jawad et al. JCM 1996;34:2881-87; Jawad et al. JCM 1998;36:1938-41,体外生存能力强,定植,感染,未感染耐药菌患者,感染耐药菌患者,个体因素: 抗生素使用 年龄 原发疾病 定植 免疫系统 合并疾病,医疗机构因素: 洗手 手套,隔离衣,口罩的使用 患者/家属对隔离的态度 病房拥挤 定植患者的隔离 护士/患者比率 环境清洁护工的依从,arris et al. CID 2006:43 (Suppl 2),鲍曼不动杆菌感染危险因素,长时间住院 入住监护室 接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露
4、严重基础疾病,N Engl J Med. 2008, 358:1271-81,宿主:免疫受损、屏障破坏 菌群:广谱抗生素使用 环境:医院环境尤其ICU,不动杆菌的皮肤粘膜定植,Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18: 179-83,J Clin Microbiol 1997; 35: 2819-25.,鲍曼不动杆菌感染死亡率高,鲍曼不动杆菌血流感染ICU 患者死亡率35% 颅脑术后鲍曼不动杆菌脑膜炎死亡率可达70% 湿热地区酗酒患者不动杆菌引起CAP死亡率约50%,CID 2005; 41:848-54. JAC 2007; 60:197-9. Che
5、st 2006; 129:102-9. CID 2007; 45:409-15. Braz J Infect Dis 2010;14:437-440,合适的起始治疗能够降低死亡率!,4种革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势,CHINET 2006-2010,鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率,刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查,鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样,鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶,Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter bauma
6、nnii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62,鲍 曼 不 动 杆 菌 比 较 基 因 组 学,A. baumannii SDF: full susceptibility,A. baumannii AYE: MDRAB European clone ,AbaR 86-Kb 45个耐药基因,同源相似区域 20-Kb 无耐药基因,PLoS Genet 2006; 2: e7,ATPase ORF 可能的整合热点区域,MDR-ZJ06的耐药岛,Zhou H, et al. AAC. 2011, 55:4506-4512.,Zhou H, e
7、t al. AAC. 2011, 55:4506-4512.,不动杆菌属细菌的耐药率(%),CHINET2010,不动杆菌感染的药物选择,舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类复合制剂 碳青霉烯类抗生素 多粘菌素 替加环素 四环素类抗菌药物 其他,中国鲍曼不动杆菌诊治和防控专家共识 2011,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗方案,21,XDR,MDR,多重耐药 3 类抗菌药物耐药,广泛耐药 仅1-2种药物(一般指多粘菌素和替加环素)敏感,全耐药 所有抗菌药物均耐药,广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加,XDR鲍曼不动杆菌 (C
8、HINET监测, 2006 2010年),PDR,XDRAB感染:常采用联合治疗方案,以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合:米诺环素(或多西环素)、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等 以替加环素为基础的联合:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,FASS RJ, et al. AAC 1990; 34(11): 2256-2259.,舒巴坦对不动杆菌的抗菌活性,舒巴坦联合制剂临床队列研究,Lancet Infect Dis 2008; 8: 75162,含舒巴坦与含碳
9、青霉烯类的联合治疗对MDR所致术后脑膜炎疗效相当,头孢哌酮/舒巴坦较亚胺培南治疗MDR所致菌血症死亡率更低,舒巴坦联合制剂临床队列研究,Lancet Infect Dis 2008; 8: 75162,氨苄西林/舒巴坦与亚胺培南治疗对MDRAB所致VPA,死亡率分别为7%和19,氨苄西林/舒巴坦、亚胺培南、头孢他啶治疗MDRAB所致血流感染,治愈率分别为88%、83和43%,舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂,国外常使用氨苄西林/舒巴坦,国内多使用头孢哌酮/舒巴坦 舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天 对MDR、XDR、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6.0g/天,甚至8.0g/天
10、,分3-4次给药,CRAB治疗-含舒巴坦制剂,国外报道对于严重感染者,舒巴坦的推荐剂量为6g/d,甚至在12g/d时仍有较好的安全性,但在治疗效果上与9g/d组并无统计学差异.,Clin Microbiol Rev 2008: 21: 538-582. Lancet Infect Dis 2008: 8: 751-762. Scand J Infect Dis 2007: 39: 38-43.,按照舒巴坦计算MIC分布,头孢哌酮提高舒巴坦对不动杆菌抗菌活性,International Journal of Antimicrobial Agents 41 (2013) 393 401,头孢哌酮/
11、舒巴坦治疗MDRAB感染疗效显著,百分比,头孢哌酮/舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达70%,石岩 中华医学杂志 2012年10月,对ICU的MDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究,碳青霉烯类抗生素,亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南 可用于敏感菌所致的各类感染,或与其他药物联合治疗XDR或PDRAB感染 亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h,静脉滴注 中枢神经系统感染治疗时,美罗培南剂量可增至2.0 q8h,亚胺培南为基础的联合,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 70 (20
12、11) 380386,亚胺培南联合舒巴坦对产OXA-23酶CRAB无协同作用,Southeast Asian J Trop Med Public Health Vol 42 No. 4 July 2011,OXA-23是我国CRAB最主要的碳青霉烯酶,342株CRAB产OXA-23酶322株,94.1%,JCM. 2007,12 40544057,高MIC亚胺培南无协同作用,Antimicrobial synergism was absent in the highly resistant CRAB isolates and in the one Acinetobacter genospeci
13、es 3 and 13TU isolate with MICs of imipenem 32 mg/L,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 70 (2011) 380386,CRAB亚胺培南MIC值分布,亚胺培南MIC,菌株数,JCM 2007, 12:40544057,Clinical Practice,Clinical Studies: Against AB,研究表明使用含舒巴坦制剂治疗MDRAB,包括CRAB,能够取得较好的疗效,是限制碳青霉烯类抗生素过度使用的有效途径. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS
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