糖尿病胰岛素治疗2014.2.ppt
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1、糖尿病胰岛素治疗,目 录,糖尿病诊断 糖尿病危害 糖尿病防治 糖尿病胰岛素治疗 糖尿病血糖监测,糖尿病诊断标准,糖代谢的分类和标准,IFG或IGT统称为糖调节受损(IGR,即糖尿病前期),2010版中国2型糖尿病防治指南,糖尿病的分型,惊人的数字!,成年人确诊者9.7%,糖尿病前期20%。 目前在上海、北京、广州、青岛等大城市糖尿病患病率已达10%左右,亦即每10个成人中就有一人患糖尿病 我国每年将有新发糖尿病患者100万,每天有新发糖尿病患者近3000人,或每小时有新发糖尿病患者120人,8,调查年份,糖尿病发病率%,*仅行空腹血糖筛查,Wenying Yang et al. N Engl
2、J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 http:/cdschina.org/page.jsp?id=15,中国糖尿病发病率逐年攀升,9,中国糖尿病发病率随年龄增长而增高,不同年龄阶段的发病率,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101,糖尿病高危人群,2010版中国2型糖尿病防治指南,目 录,糖尿病诊断 糖尿病危害 糖尿病防治 糖尿病胰岛素治疗 糖尿病血糖监测,12,糖尿病:人
3、类健康的第三大杀手,糖尿病是一种常见病、多发病 糖尿病引起的死亡人数位居第三,称为“健康第三大杀手”!,13,糖尿病并发症和合并症,微血管病变 (一般管腔直径100微米) (基底膜增厚为主) 眼睛 肾脏 神经 其他,足,高血糖,酮症酸中毒,高渗 性昏迷,乳酸性 酸中毒,急性并发症,慢性并发症 与合并症,低血糖,大血管病变 (一般管腔直径500微米) (动脉粥样硬化为主) 高血压 缺血性心脏病 脑血管病 周围血管病变,慢性并发症,糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变 糖尿病眼病 糖尿病肾病 糖尿病神经病变 糖尿病足 糖尿病皮肤病变,2019/6/27,15,溃疡和感染,并发症严重的原因:三低,目
4、录,糖尿病诊断 糖尿病危害 糖尿病防治 糖尿病胰岛素治疗 糖尿病血糖监测,治疗糖尿病五驾马车,教育,运动,监测,药物,饮食,降糖治疗药物,口服降糖药物分类,2010版中国2型糖尿病治疗指南,指南对药物治疗路径作了修改,取消了二线和三线治疗的备选路径; 提出了新诊断2型糖尿病患者短期(2周至3个月)强化胰岛素治疗路径。,2013年版中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿),血糖达标,2013年版中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿),中国2型糖尿病的控制目标,注:1mmHg=0.133kPa;HbA1c:糖化血红蛋白; HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇,中国2型糖尿病防治
5、指南 (2010年版),目 录,糖尿病诊断 糖尿病危害 糖尿病防治 糖尿病胰岛素治疗 糖尿病血糖监测,93年,是人类抗争糖尿病的93年,也是胰岛素不断进步的93年!,2014年 胰岛素发现93周年,胰岛素的生理作用,胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进 葡萄糖氧化,葡萄糖代谢,降低血糖 氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+进入细胞 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成 抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生,达到持久控制血糖目标,逆转细胞功能损害,模拟细胞生理分泌模式,保护残存细胞功能,细胞功能,糖尿病胰岛素治疗目标,胰岛素分类,飞速发展着的胰岛素技术,猪 /牛物胰岛素,1921年,速效胰
6、岛素类似物,基础胰岛素类似物,预混胰岛素类似物,1990s,基因合成人胰岛素,1980s,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,1代胰岛素,2代胰岛素,3代胰岛素,时间,各种胰岛素的作用持续时间,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,胰岛素治疗的适应症,1型糖尿病 2型糖尿病 口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染、外伤、手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能异常 妊娠期糖尿病(妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠) 各种继发性糖尿病(胰腺部分切除等),1.过敏反应:注射部位瘙痒、红肿,少数有荨麻疹、血管神经性水肿,偶可引起过敏性休
7、克。 2.低血糖反应 3.胰岛素性水肿:与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关,有的为暂时性。 4.屈光失调:血糖迅速下降,影响晶状体及玻璃体内渗透压,患者出现视力模糊,仅为暂时现象。 5.局部反应:注射部位出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩等。 6.胰岛素耐受性:在少数患者中发生。,胰岛素治疗的不良反应,饮食治疗及运动疗法为基础,从小剂量开始,剂量、方案个体化,监测血糖,防治低血糖反应,胰岛素使用原则,糖尿病患者 什么时候开始启用胰岛素治疗,一、1型糖尿病不论病情轻重均应终生使用胰岛素(包括LADA) 二、各种继发性糖尿病和特异性糖尿病应使用胰岛素(如皮质醇增多症) 三、2型糖尿病在下列情况下应使用胰岛素
8、 (详见后), 2010中国2型糖尿病防治指南、2011中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,三、2型糖尿病下列情况下应使用胰岛素 新诊糖尿病伴消瘦、或与1 型糖尿病鉴别困难的患者,应该把胰岛素作为一线治疗药物。 2.新诊糖尿病 HbA1c9% 或 FPG11.1mmol/L时,需启动短期胰岛素强化治疗方案(2周至3个月)。,糖尿病患者 什么时候开始启用胰岛素治疗, 2010中国2型糖尿病防治指南、2011中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,2013年版中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿),2013年版中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿),三、2型糖尿病下列情况下应使用胰岛素 3. 糖尿病病
9、程中出现无明显诱因的体重下降(消瘦),应尽早使用胰岛素治疗。 4. 2 型糖尿病患者在生活方式治疗基础上,经过两种或两种以上口服降糖药较大剂量联合治疗3个月后血糖仍不达标(HbA1c7.0),就可以考虑启动胰岛素治疗。 5. 妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠;,糖尿病患者 什么时候开始启用胰岛素治疗, 2010中国2型糖尿病防治指南、2011中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,三、2型糖尿病下列情况下应使用胰岛素 6. 糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗性状态、乳酸酸中毒等; 7.应急状态:如重症感染(包括肺结核)、外伤、围手术期、急性心肌梗塞及急性脑血管病, 8.严重慢性并发症:如重症肾
10、病(包括糖尿病肾病) 、肝病、糖尿病足、重症心脏病、脑血管病、血液病、眼病、神经病变等慢性并发症。,糖尿病患者 什么时候开始启用胰岛素治疗, 2010中国2型糖尿病防治指南、2011中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,三、2型糖尿病下列情况下应使用胰岛素 9.对磺脲类过敏,又不宜用双胍类或难以保证服药者。 10.老年明显消瘦或营养不良者。 11.胰岛功能衰竭者。,糖尿病患者 什么时候开始启用胰岛素治疗, 2010中国2型糖尿病防治指南、2011中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,症状明显和/或血糖或A1C升高(HbA1c9.0%) 的新确诊2型糖尿病患者,应考虑一开始就采用胰岛素其他药物治
11、疗。 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗不能使A1C达标或维持3-6个月,应加胰岛素或第2种口服药、GLP-1受体激动剂。,2013年ADA糖尿病诊疗指南,胰岛素治疗,胰岛素是控制血糖的重要手段; 如服用口服降糖药的患者血糖没有达标,就应尽早开始基础胰岛素或预混胰岛素的注射治疗。,起始治疗中基础胰岛素的使用, 基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时,不必停用胰岛素促分泌剂。 使用方法:继续口服降糖药物治疗,联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为10u或0.2 单位/公斤体重。根据空腹血糖调整胰岛素用量,通常每3-5天调整一次,每次调整1-4个单位直至空腹血糖达
12、标。( 注:2013年指南空腹血糖目标改为4.4 7.0 mmol/L ) 如三个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标,应考虑调整胰岛素治疗方案如应用预混胰岛素。,( 2010版中国2型糖尿病治疗指南),基础胰岛素+口服药治疗方案,睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 口服降糖药控制餐后血糖,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,基础胰岛素,口服药,口服药,口服药,早餐,胰岛素初始用量估计,FPG 11.1mml/L、2hPG 16.7mmol/L, 每日胰岛素用量
13、为3060U。 注:每增加一种口服降糖药物,胰岛素每日 剂量相应减少4-8单位。,预混胰岛素治疗方案,预混胰岛素由短效(或速效)胰岛素和中效胰岛素组成,一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素,全面控制血糖,减少注射次数,平衡疗效与方便性,示意图,每日1次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量 一般为0.2单位/公斤体重/日,晚餐前(特殊情况早餐前)注射。根据空腹血糖调整胰岛素用量,每次调整1-4个单位,直至空腹血糖达标。 剂量调整 根据空腹血糖水平,调整胰岛素用量; 每35天调整1次; 每次调整14U直至血糖达标。,每日2次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量 一般为0.20.4U/(kgd) 起始按1:1的比例
14、分配到早餐前和晚餐前 剂量调整 根据空腹血糖和晚餐前血糖,参考餐后血糖,分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量, 每35天调整1次 每次调整14U直至血糖达标,如何调整预混胰岛素注射剂量?,一般每3-5天调整一次注射剂量,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,注:老年人相应减少 2u,胰岛素强化治疗,在胰岛素起始治疗的基础上,经过充分的剂量调整,如患者血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖,须进一步优化治疗方案,中国2型糖尿病防治指南(2010年版),多次皮下注射胰岛素方案 每日三次预混胰岛素治疗 餐时+基础胰岛素治疗(每日四次) 胰岛素泵持续皮下注
15、射(CSII),胰岛素强化治疗,基础胰岛素控制夜间和空腹血糖 进餐时予以餐时胰岛素模拟细胞的餐时胰岛素分泌,多次皮下注射胰岛素方案 餐时+基础胰岛素(每日四次),多次皮下注射胰岛素方案 每日三次预混胰岛素,中国2型糖尿病防治指南 (2010 年版) Unnikrishnan A et al. International Journal of Clinical Practice 2009; 63(11): 1571-7.,三餐前胰岛素量的分配,早晚午, 若胰岛素用量为3x(U), 则早为x+2、午为x-2、晚为x 如:早12u、午8U、晚10u (也有人初始三餐前注射相同剂量,然后根据血糖监测结
16、果再调整每餐前剂量。),胰岛素剂量调整,剂量调整的原则: 分段检测,分别调整:胰岛素用量的调整要以血糖检测为依据,但要分段进行。应体现不同阶段血糖水平进行不同剂量的调整。 加量宜小步快跑,不一步到位:当血糖较高时,调量时间要短些,可1-2天调一次,调量亦可较大,每次可增加2-4u左右。当血糖基本达标时,加量要慢,每次加量1-2U,以防低血糖。 减量亦缓,不操之过急:当血糖达标或偏低时进入减量阶段,但减量要慢,2-4天减量一次,每次减1-2U。血糖偏低的时间段可提前吃少量水果,HbA1c7% 达标率(%),77.0%,30.5%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,70.0%,39.
17、1%,每日 3次注射预混胰岛素 血糖达标率逐渐提高,Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 Yoshioka N. et al. Diab. Res. Clin. Pract. 2009 Epub before print Yang wenying, et al. Diabetes Care 2008;31: 852-856,59,中国2针3针,41.0%,21.2%,美国1-2-3,日本1-2-3,51.3%,65.8%,每日一次,每日二次,每日三次,预混胰岛素类似物每日三次注射并不增加低血糖发生风险,胰岛素阶梯治疗方案,强化治疗,预混胰岛
18、素每日3次,基础+餐时胰岛素治疗,起始治疗,预混胰岛素每日2次,基础胰岛素治疗,持续皮下胰岛素输注(CSII),起始治疗经充分剂量调整血糖仍未达标或出现反复低血糖 初诊糖尿病患者严重高血糖,常用胰岛素及其作用特点,62,重组人胰岛素分类,短效胰岛素 可溶性胰岛素: 优思灵R,诺和灵R,优泌林R 中效胰岛素 锌或鱼精蛋白悬浊液, NPH:优思灵N,诺和灵N,优泌林N 预混胰岛素 优思灵30R,优思灵50R,优泌林70/30,诺和灵30R,63,重组人胰岛素注射液 (餐时/短效),无色澄清溶液 一般黄色标示,R,皮下注射后30分钟起效 主要用于控制餐后的高血糖 应在餐前30分钟注射 可静脉应用,优
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