【大学课件】老年心血管疾病的防治P47.ppt
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1、第四讲 老年心血管疾病的防治 学时:4 要求:掌握ACEI、钙拮抗剂、-受体阻断剂 等在老年高血压、冠心病、心律失常等 常见心血管疾病治疗中的地位及选用原 则; 熟悉老年心血管疾病的特点。,http:/ 随着年龄的增长,人的心脏和血管的结构及功能都会 发生改变。 心脏:80岁时左心室比30岁时增厚约25%,心肌细胞 纤维化,横纹消失,淀粉样变,胶原含量增加,心肌兴奋 性、自律性、传导性、收缩性均降低。 心脏的起搏、传导系统可见退行性变化,窦房结细胞减 少,纤维增多,房室结、房室束和束支都有不同程度的纤 维化。 血管:动脉:内膜增厚,中成胶原纤维增多大动脉扩 张、屈曲,小动脉管径变小。 动脉粥样
2、硬化的发生和程度随增龄而增加。,http:/ 冠心病 高血压 心律失常 心衰 心瓣膜病(老年退行性心脏病、瓣膜钙化、心脏淀粉样变) 老年心肌病(扩张型、肥厚型) 老年人主动脉瘤 老年人心包病(心包炎、心包积液、心包填塞等) 其中以药物治疗为主的主要是前四种病。,http:/ 老年人最常见的心脏病,也是心血管病致死的首要原因。 北京某医院资料统计:老年人常见的死亡原因中,冠心病在80年代始跃居第一位,表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常、心衰、猝死等,但常不典型,发生急性心梗也可无症状,死亡率高,死于泵衰竭、心脏破裂较多。 美国65-74岁男性和女性的心绞痛发生率分别为28%和14%,而75-84岁
3、老年人群心绞痛发生率则迅速增高达36%和20%。 2009年欧洲心脏调查显示每年每5例心绞痛患者中即有1例会发生严重心血管事件,且心绞痛的严重程度和死亡率直接相关。,http:/ 患者无胸痛症状,但在动态心电图或心电图负荷试验时有发作性ST段压低,T波减低、变平或倒置等一过性心肌缺血的证据。 心绞痛 有伴随运动量增加的发作性胸骨后疼痛。 心肌梗死 胸痛超过30分钟,伴有心电图及心肌坏死标志物的动态变化。症状严重,由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。 缺血性心肌病 心脏增大、心力衰竭和心律失常,为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。 猝死 因原发性心脏骤停而猝然死亡,多为缺血心肌局部心电
4、紊乱,引起严重室性心律失常或心脏停搏所致。,http:/ 老年心肌梗死起病常不典型,完全无胸痛者2/3,无胸痛者1/3是疼痛部位不典型,不在胸部而在中上腹、背或咽部,急性心肌梗死可以无症状。 老年人冠心病的治疗原则与中年人无特殊,但在处理中要严格控制各种危险因素如高血压、高血脂、吸烟和糖尿病。,http:/ 1合理饮食,戒烟,控制血脂,控制糖尿病。 2适当运动,控制体重,控制血压,老年收缩期高血压常有心血管危险的增高,收缩压24kpa(180mmHg)时进行治疗,将收缩压降至20kpa(150mmHg)左右。 3防治心绞痛和心肌缺血 主要采用硝酸酯类,钙拮抗剂和阻断药三类药物。 硝酸盐类:临床
5、应用已100余年,剂型包括:含片、针 剂、贴剂、涂膜剂。 用于预防,治疗心绞痛的发作。各型均可以。但要注意耐受性和血压及心率。,http:/ 受体阻断药:适用于劳力型心绞痛,常用的制剂有普萘洛尔、阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(美多心安)、纳多洛尔(萘羟心安)等。 4老年冠心病患者如发生完全性房室传导阻滞而 有晕厥,头晕等要安装起搏器。 急性心梗初期应配以溶栓治疗(起病6小时内溶栓可降低病死率30%,1-2小时内溶栓可降低病死率50%)。 内科治疗难控制的应进行搭桥手术(冠脉成形术、内支架术、激光血管重建术)。,http:/ 1糖尿病是随年龄增长发生冠心病的危险因素。 北京地区急性心梗伴糖尿病
6、患者为3.913.3% (平均8%),故积极治疗糖尿病也是防治冠心病的重 要措施之一。 2妇女更年期后冠心病发病率上升,为未绝经的3倍, 1995年美国心脏病学会报道,雌激素能防止妇女有 病变的冠脉收缩,但对男性无此作用,所以老年妇女 冠心病增多与寿命延长及雌激素分泌变化有关。,http:/ 高血压是我国老年人居首位的流行病,是老年人致残和/或致死的重要原因和危险因素。 我国居民高血压患病率持续增长,估计现患高血压2亿人。每10个成人中就有2人是高血压。 据2002年我国卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示,我国60岁以上人群高血压的患病率为49%,80岁以上人群高血压的患病
7、率为90%。 高血压是脑卒中的第一位危险因素。心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关,控制高血压是防治心脑血管病的关键。,http:/ 1血压波动振幅大 24小时内SBP相差40mmHg上,DBP相差20 mmHg以上。 因此,确定老年人的血压水平或观察药物的疗效,须经多次不同时间、不同体位的测定,取其平均值。 老年人的压力感受器敏感性减退,反应变慢,故无论心脏还是血管的压力调节能力均明显减退,对于微量的升压刺激和降压治疗的反应可能过度强烈,这种现象也称脆性血压。,http:/ 3.晨峰高血压现象:老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升,在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平,称
8、为晨峰高血压或血压晨浪(blood pressure morning surge)。老年高血压患者,特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度计算方法各异,常用的方法为06:00-10:00血压最高值和夜间血压均值之差,若收缩压晨峰值55mmHg,即为异常升高,有的患者可达70-80mmHg。,http:/ 约1/3的老年单纯性收缩期高血压(Isolated Systolic Hypertension in elderly,ISHE)无症状,病情却在缓慢的悄然进行,故有静寂疾病(silent disease)之称,直至发生严重并发症,如脑溢血,或出现了顽固性失眠,头痛
9、,鼻出血,拔牙后出血不止才发现血压异常。,http:/ 治疗:对老年高血压的治疗要采取积极的态度,不仅要降低血压,更重要的是保护靶器官。 99 WHO/ISH指南强调:是否需要降压治疗不仅根据血压水平,而且要根据患者总的心血管危险评价。 99 WHO/ISH指南指出:老年人至少降至正常血压的高值(140/90mmHg)以逆转靶器官损害,减少心脑血管事件及降低病死率,提高生活质量。,http:/ 年龄65岁, 血压持续升高或 3次以上非同日坐位SBP140mmHg和(或)DBP90mmHg,可定义为老年高血压。 若SBP140mmHg,DBP90mmHg,则定义为老年单纯收缩期高血压。,http
10、:/ 当血压持续偏高,不易控制时,需考虑如下因素继发血压升高: 肾动脉粥样硬化所致肾血管性高血压; 甲状腺功能亢进; 主动脉瓣关闭不全; 长期服用非甾体抗炎药及含有甘草制剂的药物(用于止咳)。,http:/ 2007指南指出,所有年龄患者的血压目标值都应65岁有心血管并发症的老年人进行了18年的随访研究,发现收缩压在140-150mmHg的患者组心血管风险最小,提示可能是老年人的合适血压水平。,http:/ IN-VEST研究同样显示了高血压冠心病患者降压治疗有J形曲线,舒张压60mmHg,则心血管事件增加,这是因为舒张压降得过低,会影响冠状动脉血流灌注。 2007年ESC/ESH指南指出,舒
11、张压不应低于60mmHg。,http:/ (2)如无效,采取联合药物治疗,一般不主张超常规药物剂量; (3)因老年患者易发生体位性低血压,故应避免卧位突然起立,亦要避免过多的服用利尿剂、镇静剂和某些易引起体位性低血压的降压药物。 (4)最好不用中枢性降压药,如利血平、可乐定、甲基多巴,以免加重老年抑郁症。,http:/ 降压药物主要有6大类: 利尿剂、受体阻断剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂和a受体阻断剂。 无证据说明不同种类药物降压作用的差别,任何药物均应先用最低剂量以减少副作用。,http:/ 比如有心衰时,可首选利尿剂及ACEI类,慎用受体
12、阻滞剂或钙拮抗剂; 有心绞痛或室上性心动过速时,可首选受体阻滞剂或钙拮抗剂。 老年患者的血浆肾素活性和受体的敏感性往往降低,水钠潴留较多,故用利尿剂和钙拮抗剂可有较好的疗效。 (7)尽量选用每天一次24小时长效制剂。 (8)血压波动明显的患者,在应用长效制剂的同时加用短效快速制剂。,http:/ 目前主张:加入小剂量的第二个药物,而不是增加第一个药物的剂量。 最近公布的高血压最佳治疗国际性研究(HOT STUDY)结果表明:联合用药在提高高血压控制率方面是极其重要的。 该研究基础用药:CCB 根据血压加用:受体阻断剂或ACEI 未达目标血压者:还可加氢氯噻嗪(HCT),最多可4种药联用。 3.
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