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1、脑出血,http:/ 出血的脑血管主要是脑内动脉,也见于脑内静脉或毛细血管的破裂。脑出血的主要原因是高血压、动脉硬化造成的脑血管突然破裂引起,又称高血压性脑出血。,http:/ 脑出血的自然人口发病率为每年4060/10万。北方寒冷地区发病率高于南方,冬季发七病率高于夏季。,http:/ 高血压是脑出血的最常见的主要病因,约占全部脑出血的60以上。一般认为长期高血压使脑内动脉形成微动脉瘤或在脑动脉硬化造成血管壁损伤等基础上,血压突然升高,引起血管破裂、出血。,http:/ 脑动脉硬化包括大、中脑动脉的粥样硬化,小动脉的弥漫性硬化和微动脉的玻璃样变性。高血压与动脉硬化在发展过程中相互影响、相互促
2、进,形成恶性循环。,http:/ 颅内动脉瘤从形态上一般分为两种:一种为囊状,多为先天性的动脉瘤。另一种为梭型,多为动脉粥样硬化引起。位于脑实质内的这两种动脉瘤在血压突然升高时破裂,形成脑出血。,http:/ 脑血管畸形中引起脑出血的主要有两型:动静脉畸形和海绵状血管瘤,以前者多见。,http:/ 烟雾病又称脑底异常血管网症,好发年龄为59岁和2039岁俩马两个年龄段,儿童及少年多表现为脑梗死,青壮年多表现为脑出血,常位于侧脑室附近,是脑室出血的常见原因。,http:/ 脑淀粉样血管病老年人非高血压性脑出血的常见原因。约占脑出血的8左右,出血部位多位于脑叶。,http:/ 脑出血的其他少见原因
3、还有血液病、梗死性出血、抗凝及溶栓治疗、脑动脉炎、胶原性疾病和脑肿瘤等。,http:/ 脑动脉微动脉瘤和夹层动脉瘤 脑小动脉痉挛,http:/ 脑出血一般于发病后46小时自行停止,但少数患者仍有继续出血,预后较差。脑水肿在脑出血后47天最重,此时患者的病情可有加重。,http:/ 多数脑出血患者有高血压病史及脑动脉硬化史,以50岁以上者多见。 发病诱因 虽然脑出血也可在休息或睡眠中发生,但大部分脑出血发生于活动状态下,发病前常有神经精神激惹因素,如过度的情绪激动、兴奋、生气、悲哀;过度劳累或用力,如长时间的饮酒玩乐、工作劳动、排便、分娩、性生活、恶梦及剧烈的咳嗽等。上述诱因均可导致交感神经兴奋
4、,血管收缩,血压突然升高而产生脑出血。,http:/ 脑出血发病前多无先兆,个别患者在出血前数小时或数天可有一过性的嗜睡、意识模糊、言语不清或肢体无力、麻木等。绝大部分脑出血患者为突然发生,起病急。在数分钟到数小时内达到症状的高峰。少部分患者病情在发病数小时后仍继续进展,此类患者临床症状较重,预后多不良。,http:/ 头痛常为脑出血的首发症状。头痛是血肿造成脑组织移位牵拉血管、脑膜,血液破入蛛网膜下腔以及高颅压所致,当出现后两种情况时头痛明显加剧,并伴有项强。头晕也是脑出血较常见的症状,患者在头痛的同时常有头晕。有的脑出血患者头晕很重,头痛反而不明显,尤其是小脑和脑干出血时,由于影响了前庭系
5、统的功能,出现严重的眩晕。颅内压增高也可伴有头晕。呕吐也是脑出血的常见症状多呈喷射状呕吐,多由出血时刺激了脑膜及颅内压增高所致,也可由脑干和小脑出血直接影响前庭系统引起。,http:/ 意识障碍是脑出血早期较突出的症状,一部分患者以意识障碍为主要表现。意识障碍的程度轻重不一,可为意识模糊、嗜睡、浅昏迷及深昏迷。脑出血后是否出现意识障碍主要取决于出血量及出血部位。一般大脑半球,包括基底节区的出血量超过30ml可出现不同程度的意识障碍。丘脑、小脑尤其是脑干出血时,虽然出血量不大,但由于影响了脑干网状系统或影响脑脊液循环,产生急性梗阻性脑积水、高颅压,也可产生严重的意识障碍。,http:/ 部分脑出
6、血患者在急性期可出现精神症状,情绪不稳定,可表现紧张、激动、兴奋不安,也可出现幻听、幻视等幻觉。有的患者可出现抑郁性精神症状,淡漠、迟钝、意志缺乏、情绪低落、焦虑,严重时可出现木僵状态。脑出血出现精神症状主要与出血部位有关,额叶、颞叶及丘脑出血时,常出现精神症状。脑出血时的精神症状一般持续12周。,http:/ 脑膜刺激征也是脑出血常见症状之一,系血液进入蛛网膜下腔或破入脑室再入蛛网膜下腔引起。脑出血引起颅内压增高或小脑出血时也可出现脑膜刺激征,但多以项强为主,克氏征相对较轻或无。脑膜刺激征在深昏迷时消失。,http:/ 脑出血时癫痫发生率为7左右,多在出血后即刻或数小时内发生,少数患者以癫痫
7、为首发症状。癫痫的发生与出血量的大小无平行关系,但与皮层损害关系密切。癫痫发作的原因系血液直接刺激脑皮质及血压升高、弥漫性脑血管痉挛、脑水肿、皮质缺氧所致。,临床表现,http:/ 脑出血时可以出现各种语言障碍,主要是构音障碍和失语。 当脑出血损伤皮质运动区、皮质脑干束或延髓内有关神经核团时,可引起口咽部肌肉瘫瘫,产生构音障碍,表现为突字不清。 当脑出血损伤皮质语言中枢、皮质下相关核团以及它们的纤维传导通路时,临床上可出现各种失语,常见者为运动性失语、感觉性失语、混合性失语及命名性失语,http:/ 脑神经障碍 由于脑出血部位不同,瞳孔可出现不同改变。中脑出血时因损害了位于中脑的缩瞳核及其纤维
8、,可出现瞳孔扩大。较重的脑桥出血可出现双侧瞳孔缩小,有时为针尖样大小,是影响了双侧交感神经下行纤维所致。丘脑出血时由于损害了交感神经中枢,可出现同侧瞳孔缩小,并伴同侧眼裂变小、眼球内陷,即Horner 征。如果脑出血引起天幕疝时,病灶侧动眼神经受压,出现同侧瞳孔扩大。当脑出血引起中心疝时,双侧瞳孔,晚期时可出现双侧瞳孔扩大。,http:/ 眼位变化,脑出血时可出现双眼协同运动障碍,主要为凝视麻痹。大脑半球出血时双眼凝视病灶侧;脑桥出血时,脑桥出血时,双眼凝视病灶对侧。大脑半球出血引起的凝视麻痹持续的时间较短,约数小时到3天左右即可恢复,一般步超过1周。脑桥出血引起的凝视麻痹持续时间较短,多为1
9、2周以上,或为恒久性。丘脑出血时可出现双眼向下或内下凝视,上视不能或不全。,http:/ 大脑半球出血时,可出现对侧中枢性面瘫和中枢性舌下神经瘫,是由于皮质脑干束受损害所致。,http:/ 脑出血时多有肢体瘫痪及病理反射。在急性期,肢体瘫痪多呈软瘫,肌张力减低、腱反射减弱。急性期过后,瘫痪肢体的肌张力逐渐增高,腱反射亢进。患者昏迷时,可压眶刺激患者,观察患者肢体活动情况,或是检查患者上肢是否有扬鞭征及下肢是否呈外旋位(肯尼迪征)来判断患者是否存在肢体瘫痪。 脑出血根据其损害部位不同,临床上可以表现为偏侧肢体瘫痪、单肢瘫痪或四肢瘫痪。 小脑出血多无肢体瘫痪而表现为同侧肢体共济失调。 基底节区脑出
10、血有时可出现肢体不自主运动。,http:/ 脑出血虽可以出现各种感觉障碍,但以偏身感觉障碍最常见,如同时伴有偏侧肢体瘫痪及偏盲,则称为“三偏”征。脑出血时,感觉障碍相对轻于运动障碍。 其他症状 发热:脑出血时发热为常见症状,见于3种原因。一是脑出血影响了丘脑下部的体温调节中枢,产生中枢热,多为持续性高热(390C以上),不超过38.50C,可持续一周。三是并发各种感染后的发热。,http:/ 并发感染:脑出血患者,尤其是昏迷的患者,由于误咽、误吸及机体抵抗力下降等原因,常并发各种感染,其中以呼吸道、肺部感染最常见。,http:/ 头部CT扫描是诊断脑出血的首选检查方法。头部CT对于脑出血急性期
11、的诊断阳性率几乎为100,一般CT即可发现容积为1ml大小的血肿。CT可直接显示血肿的部位、大小,血肿对周围组织的影响,是否有脑组织移位及是否破入脑室和蛛网膜下腔,并能动态观察血肿的变化,对指导临床治疗及判断预后均有极大的帮助。 血肿及水肿带的存在常引起脑室、脑池、脑沟受压变窄和中线结构移位,称为占位效应。,http:/ 头部MRI用于诊断脑出血时,很多方面并不优于CT,仅在CT片上血肿呈等密度影而无法辨认时,MRI检查才具一定意义,所以MRI不应作为脑出血的常规检查方法,更不能取代CT。,http:/ 随着CT的普及,目前正逐渐放弃把脑脊液检查作为诊断脑出血的方法。 脑出血时脑脊液压力增高,
12、可呈血性。 脑血管造影 疑有脑血管畸形或脑动脉瘤时,可做脑血管造影或MRI。 血、尿常规及血糖 血白细胞数在脑出血急性期常升高。尿常规检查可见尿蛋白及尿糖阳性。血糖在脑出血急性期也可升高。,http:/ 有高血压病史,年龄在4070岁之间,动态发病,突然头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍,头部CT见脑实质内高密度出血灶即可确诊。,http:/ 脑肿瘤患者逐渐起病,缓慢进展,肢体瘫痪较轻,头部CT可见肿瘤征象,必要时可做增强扫描。,http:/ 脑出血后继续出血与脑出血再出血不同,再出血是指一次性出血完全停止后,血管再次破裂出血,是两个过程或两个事件。而脑出血继续出血是一个过程,是指一次出血不断发展
13、,在一段时间内血液持续从血管内渗漏的过程。,http:/ 影响脑出血继续出血的因素:过去曾经认为脑出血继续出血与血压持续增高有关,现在通过临床观察和研究发现,血压升高和继续出血无相关性。目前认为下列因素与继续出血有关:(1)部位:临近脑室的部位,如丘脑、壳核继续出血的发生率较高,可能与脑室支持力弱有关;(2)血肿形成:形状不规则血肿的继续出血的发生率是形状规则者的2倍;(3)饮酒:长期饮酒者继续出血的发生率明显增高,可能与长期饮酒造成肝功能严重损害,致凝血机能障碍所致;(4)肝功能严重损害者继续出血的发生率高于肝功能正常者的3倍,道理同上。,http:/ 脑出血继续出血标准:脑出血继续出血的诊
14、断是以CT上血肿扩大来确定,一般认为血肿体积增大超过33时即可确诊。,http:/ 脑出血的患者应卧床,保持安静。昏迷患者应将头歪向一侧,以利于口腔分泌物及呕吐物流出,并可防止舌根后坠阻塞呼吸道。如分泌物不能顺利流出时,应随时吸出,必要时进行气管切开,保持呼吸道通畅。需要时应吸氧。密切观察患者血压、呼吸及瞳孔情况,有条件应做血压及心电监测,直至病情稳定为止。 过去强调脑出血患者不能搬动,一应就地治疗,防止再出血。近年来,通过临床CT的追踪观察,高血压性脑出血第1天后很少再出血,因此,首先考虑的是对确诊和治疗是否需要搬动,再考虑患者的情况是否允许搬动,http:/ 脑出血患者卧床时间并无统一标准
15、,国外学者认为46周为好,与血管壁的修复一致,相对安全。国内学者多主张卧床3周,具体时间应根据患者具体情况而定。,http:/ 因为高颅压是患者血压高于发病前水平的主要因素,所以降颅压治疗的同时,可使多数患者的血压恢复或接近病前水平,故血压略高于病前水平者,可不用降血压药物。病前血压程度不清者,可维持血压在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。,http:/ . 甘露醇对肾脏的毒性作用早已被人们认识到,临床上甘露醇引起急性肾功能衰竭的报告。甘露醇对肾脏血管有双重影响,小剂量使肾脏血管扩张,大剂量则可引起肾脏血管收缩。因此,近来有人在没有出现脑疝的情况下,采用小剂量甘露醇给药法
16、,每次成人剂量为125ml,据称疗效与大剂量时相仿,http:/ 复方甘油:是一种高渗性脱水药,优点是,作用温和而持久,没有“反跳”现象,并可参加三羧循环,供给机体能量,对心肾功能 无损害,不影响水电解质平衡。缺点是,作用弱,静脉点滴时间长,输液速度快时,可出现溶血反应。所以,复方甘油适用于有心肾功能不全的患者,而不适用于需要抢救的患者,具体用法是成人每次500ml,1天12次,缓慢静滴,每分钟2ml(3-4小时输完)。可与甘露醇交替使用。静点速度较快时,可能出现血红蛋白尿(溶血),应立即停药,血红蛋白尿消失后可继续使用。甘油果糖是显新型制剂,克服了易溶血的缺点,用法同复方甘油。,http:/
17、 脑叶出血血肿量大于40ml或血肿波及、压迫脑功能区时应手术治疗。 壳核出血血肿量在3050ml之间内科保守治疗后症状仍有进行性加重,意识障碍逐渐加深或出现脑疝时,应手术治疗。血肿量超过50ml时,应手术治疗。,http:/ 丘脑出血因其部位较深,手术时损伤较大,故多主张内科保守治疗,如果出血量大于10ml,且临床症状进行性加重时,可考虑手术治疗,但有学者认为不宜做血肿全部清除,而做血肿次全清除效果更好。如丘脑出血破入脑室,形成脑室铸型或形成急性梗阻性脑积水时,应作脑室引流术,http:/ 手术方法一般有两种,开颅清除血肿和穿刺吸除血肿目前比较广泛应用的是颅内血肿微创清除术,这种方法由配套专利器械、血肿液化技术及临床治疗方法组成。操作简便、疗效好、安全可靠,http:/ 近年来由于诊断水平及治疗技术的进步,脑出血的死亡率有所下降,国内报告为3552。一、 死亡原因 脑疝、呼吸循环衰竭、各种并发症。 影响预后的因素 年龄大小、血肿量多少及出血部位是影响预后的主因素。,http:/
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