维持性血液透析患者高血压的诊疗策略.ppt
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1、维持性血液透析患者高血压的诊疗策略 The Strategy of Diagnosis and Treatment in patient with Maintenance Hemodialysis associated Hypertension,前言,高血压是维持性血液透析(MHD)患者常见的并发症。 降压治疗可降低MHD患者心血管疾病(CVD)死亡率和全因死亡率。 正确认识MHD患者高血压的常见病因并采取相应的诊疗策略是临床医师的基本功。 本演讲试图通过一个个案来解释和说明MHD患者高血压的诊疗策略。,一、病历摘要,一般情况,林,女,50岁,因患“IgA肾病,慢性肾功能衰竭(CKD 5期),
2、肾性贫血”于2010年12月起开始在我中心行维持性血液透析(MHD)治疗。 透析方案:4h/次,3/w;干体重52kg,LMWH抗凝,用量3ku/次。24小时尿量2000ml,透析不脱水。Kt/V=1.2。 降压治疗方案:CCB(拜新同,30mg,bid)+-blocker(酒石酸美托洛尔控释片,25mg,bid),病情发展,2011年10月,患者出现血压控制不佳,透前血压180/100mmHg左右,透后血压无明显下降。 处理方案:加用-blocker(盐酸特拉唑嗪,2.5mg,qd,睡前服) 治疗效果:血压控制仍欠佳,透析前血压160-180/100-120mmHg。且出现睡眠质量下降,咳嗽
3、等症状。,实验室检查,血Rt:Hb 100-110g/L,WBC,PLT正常; 尿Rt:蛋白+; 生化:透前Scr800-1000mol/L,ALB38-40g/L,血清钙磷基本正常; iPTH:420pg/dl; 肾脏B超:左肾7.43.53.3cm,右肾6.83.33.2cm 。 肾血流图:左肾78ml/min,右肾65ml/min,实验室检查,ECG:窦性心律,左室高电压,胸部正位片:两肺野尚清晰, 心脏增大,心胸比0.5。,临床问题,患者持续性高血压的主要病因? 治疗策略?,二、治疗经过,MHD患者高血压的常见病因,水钠潴留 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活跃 交感神经系统的
4、活性增高 促红细胞生成素的应用 继发甲状旁腺功能亢进 动脉硬化、血管顺应性下降 其他,本病例的病情特点,水钠潴留 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活跃 交感神经系统的活性增高 促红细胞生成素的应用 继发甲状旁腺功能亢进 动脉硬化、血管顺应性下降 其他,治疗策略,增加透析超滤,逐渐达到干体重; 加用ARB类降压药(代文,80mg,bid); 调整EPO用量; 治疗钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进; 其他对症治疗,一个月以后,2011年11月: 患者干体重下降至50kg; 透前血压控制在130-140/80-90mmHg; 未出现高血钾等并发症; 血色素、血浆白蛋白、血清钙磷等水平基本
5、正常; 蛋白尿下降至+; 一般状况好转,心功能衰竭症状缓解,一个月以后,治疗后,治疗前,四个月以后,2012年2月: 患者干体重维持在49kg左右; 透前血压110-140/70-90mmHg; 透析中偶尔出现低血压反应, 逐渐停用CCB、-blocker、-blocker 停用代文 ,新的病情变化,2012年2月23日: 患者行HDF治疗; 上机体重51.4kg,计划治疗4h,置换液4L/h,净出超2.5kg,LMWH抗凝,剂量3ku; 上机血压134/85mmHg,治疗2h时,患者出现头痛症状,伴恶心,测血压158/98mmHg; 血压持续升高,头痛持续加重,呕吐一次; 下机时血压178/
6、103mmHg;,临床思路,水钠潴留 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活跃 交感神经系统的活性增高 促红细胞生成素的应用 继发甲状旁腺功能亢进 动脉硬化、血管顺应性下降 透析相关性因素,治疗策略及疗效,重新使用ARB! 当晚,患者服用代文 80mg; 1h后,血压下降至150/90mmHg; 头痛、恶心等症状缓解; 自行回家,未住院; 继续服用代文 80mg,bid; 血压维持良好,三、讨论,血压控制对透析患者预后的影响,大多数透析患者合并高血压,持续高血压是透析患者发生心血管并发症的重要原因 目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的RCT研究,降压治疗常以对左心室肥厚(LVH)的影响
7、作为替代终点(LVH与死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的发生率密切相关) 透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药 AJKD 2002;39:227 Seminars Dial 2004;17:288,高血压是CKD患者CVD的危险因素,CKD患者CVD死亡风险明显增加,1268例慢性肾脏病患者(eGFR60ml/min/1.73m2),中位随访9.7年,2011年,Dalrymple LS, et al. J Gen Intern Med. 2011 Apr;26(4):379-85.,透析患者高血压治疗策略,透析患者的高血压与原发性高血压有所不同!,限盐和充分透析:减少高血压 提高生存率,法国
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