小儿休克的初步诊治新04318.ppt
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1、小儿休克的 初步诊治,内 容,休克定义 氧运输 心血管功能复习 体格检查注意事项 休克分类 休克的初步治疗,休克的定义,休克(Shock)系因循环功能不全或衰竭导致组织灌注不良,脑及全身重要器官缺氧。 氧、葡萄糖运送至组织不足 注意:血压未列入定义中,心输出量动脉氧含量 CO DO2,氧 运 输,氧运输指每分钟心脏向外周组织输送的氧量,Oxygen dilivery DO2,心 输 出 量,心输出量(CO) 每搏量心率 前负荷 后负荷 心肌收缩力 (容量负荷)(压力负荷) 用舒张末压表示 常以血压表示,动脉氧含量(CaO2),Hgb(g/dl)SaO21.39(mlO2/gHgb) PaO2(
2、mmHg)0.0031 (mlO2/mmHg/dl),1岁小儿动脉氧含量,Hgb = 12gm/dl SaO2 = 100% PaO2 = 100mmHg 12 gm/dl x 1.00 x 1.39 mlO2/gmHgb = 16 mLO2/dL + (98.2%) 100 mmHg x 0.003 mLO2/mmHg/dL = 0.3 mLO2/dL (1.2%) CaO2 = 16.3 mLO2/dL,DO2 = CO CaO2 10 = CO(SaO2 Hb 1.39)+(PaO2 0.0031) 10 正常范围 7001400ml/min,氧 运 输,病例一,1岁男孩 昏迷、其祖父不
3、知何时最后一次喂奶 心率 188/分 呼吸 60次/分 血压 60/40mmHg 诊断?,心血管参数之间的关系,血压,全身血管阻力,心输出量,心搏量,心率,前负荷,心肌收缩力,后负荷,不足,代偿,心率,外周血管阻力,可能增加搏出量,心率最大代偿,心率过快的不良后果,舒张期短 回心血量减少 冠状动脉灌注减少 心肌收缩力下降,Frank-Starling 曲线,前负荷储备,心肌收缩力储备,心输出量储备,病例二,女孩,8月,腹泻5天。 心率 80次/分 血压 50/30mmHg 嗜睡,中度脱水 瞳孔小,呼吸稍乏力 用药5分钟后生命体征正常 诊断?,体格检查注意事项,心血管直接体征 心率 脉搏 血压,
4、终末器官灌注 脑 皮肤 肾,心血管系统,心率: 脉搏: 中心、末梢同时检查 血压: 年龄 收缩压(第5百分位) 01月 60 1月1岁 70 1岁10岁 70+(2年龄),体格检查注意事项,中央和远端脉搏的触摸,体格检查注意事项,终末器官灌注: 脑,脑: 意识水平 A Awake(神智清醒) V Responsive to voice(对声音有反应) P Responsive to pain (对疼痛有反应) U Unresponsive(无反应),体格检查注意事项,终末器官灌注:皮肤,皮肤颜色:粉红 苍白 紫绀 皮肤发花 末梢温度 毛细血管再充盈时间,体格检查注意事项,毛细血管再充盈时间,正
5、常毛细血管再充盈时间:温暖环境下2秒 检查部位应高于心脏水平,体格检查注意事项,终末器官灌注:肾,尿量 正常12ml/(kg.h) 膀胱原来所存尿量不计在内 反映肾小球滤过率 肾血流量 重要脏器灌注,体格检查注意事项,一般评估程序,望 观察意识状态 触 心搏、脉搏是否有力 皮肤温度、毛细血管再充盈时间 听 血 压 测 尿量,体格检查注意事项,病例三,3个月,很警觉的男孩 12小时来喂养困难、苍白 体温 37 心率 300次/分 血压 70/50mmHg 呼吸 50次/分 末梢灌注不良 诊断?,诊断?,室上性心动过速,诊断?,预激综合征,休克分类,根据血流动力学特点分类 低血容量休克 心内 梗阻
6、性休克 心外 心源性休克 分布性休克(如感染性休克、过敏性休克、神经源休克),Hishaw and Cox (1972),此分类法的优点 帮助医师了解病因和血流动力学关系 据此明确治疗原则,采取相应措施 不同病因可具有相同的血流动力学特点 某一类型休克在不同时期可兼有其他休克 成分、特点,低血容量休克的特点,循环血容量减少 失血、失液 血管内液体大量向组织间隙转运 (如创伤) 心室舒张期充盈压降低、容积减少 以上导致心输出量下降、组织灌注不足,细胞底物供需失衡,引起广泛缺氧和器官功能损害。,低血容量性休克代偿期,复杂的神经内分泌反应 交感肾上腺素能反应 (颈动脉窦主动脉弓压力感受器) 动、静脉
7、收缩 增加心肌收缩力 心动过速 肾素血管紧张素-醛固酮系统激活 抗利尿激素分泌增加,低血容量休克血液动力学反应,代偿性休克,失代偿性休克,出血的血流动力学反应,梗阻性休克(心外),心输出量降低并非心肌功能欠佳 引起原因 气胸、心包填塞、肺栓塞 特点 血流通道受阻 舒张期充盈压增高 后负荷过度增加,心源性休克特点(1),原因 心泵或心节律问题 任何原因休克的晚期表现 特点 心肌收缩力降低 心脏功能衰竭 心室舒张期充盈压与容积均升高 但心输出量仍不足 代偿反应可能是有害的,心源性休克特点(2),代偿反应的有害性 心率增快,耗氧增加,心肌负担加重 循环阻力增高,后负荷增加 左室舒张末压 左房压肺毛细
8、血管楔压肺淤血,分布性休克特点,周围血管运动调节功能丧失 小动、静脉过度舒张 周围血管阻力轻度下降 不同器官、同一器官不同区域改变不一致,导致血流分布不均 心输出量明显增加时仍可有低血压、组织有效灌注不足,感染性休克表现有差异,心搏出量正常乃至增加 低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生 低血压仍为不良征象 在相对低血容量情况下肝脏仍可增大 早期表现 发热、体温不升、心跳及呼吸加快 不明原因的酸中毒,感染性休克治疗困难的原因,感染引起 细菌毒素释放,激活免疫系统,引起中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞释放细胞因子、炎性介质,引起心血管改变 小动静脉扩张、毛细血管通透性增加,使有效循环血量减少 NO和M
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