acs急诊指南与实践.ppt
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1、急性冠脉综合征: 急诊救治指南与实践,徐燕燕,急性冠脉综合征 (Acute Coronary Syndromes, ACS),ST段抬高 不稳定 非ST段抬高 心肌梗死 心绞痛 心肌梗死 STEMI UAP NSTEMI,急性冠脉综合征的定义,由于冠状动脉病变造成的急性心肌缺血及反复缺血发作造成心肌损伤/坏死的状态 ACS包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛,ACS发生机理,急性冠脉综合征绝大多数是在冠状动脉粥样硬化基础上出现斑块破裂、出血,引起冠脉内血栓形成及/或冠脉痉挛,导致病变之冠状动脉不同程度的堵塞或使原有堵塞明显加重,引起心肌缺血、心肌损伤、坏死,以致于发展为急性心肌梗死或不稳定心绞痛。其
2、它原因导致的心肌缺血如栓塞、血管夹层、血管损伤等相对少见。,血栓形成,脂池,ACS的病理基础-不稳定斑块,有裂缝的 薄纤维帽,ACS发生机理,动脉硬化斑块,不稳定斑块,稳定斑块,内皮损伤 斑块破裂 炎症?,血小板聚集 血栓形成,红色血栓 冠脉完全或次全堵塞,STAMI,白色血栓+冠脉痉挛 冠脉不完全或间歇堵塞,NSTAMI,UAP,无症状,稳定劳力性心绞痛,ACS,急性冠脉综合征 总体方案,确认ACS,ST段抬高,ST段不抬高,尽快再灌注治疗 溶栓30分钟内开始 PCI 90分钟内开始 再灌注时间窗12小时,风险评估,高危、中危 早期介入,低危 保守治疗,收入CCU,监护治疗并进一步评估,急诊
3、室反复评估,ACS-急诊/急救的主要任务,早期识别、迅速启动EMSS,快速派遣 院前评估、准确运送(尤其是STEMI) 现场、转运途中、急诊室生命支持 急诊室尽快和准确的判断(诊断和鉴别诊断) 正确选择、尽早实施再灌注治疗 危险评估和分层(注意留滞病人的反复评估) 早期药物治疗(阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB、受体阻滞剂、低分子肝素、他汀等) STEAMI是时间窗急症!-时间就是心肌!,2010中国指南:急诊ACS目标,急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加“V7V9、V3RV5R)并进行分析, 对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶
4、栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术(PTCA)。,ST段抬高心肌梗死的诊断 STEAMI,STEAMI是时间窗急症,应力争尽早实施再灌注治疗,因此及时正确的诊断非常重要。 缺血性胸痛症状、典型的心电图表现、心肌标记物升高是STEAMI诊断的条件,三者有两条存在就可以确诊STEAMI; 心电图常需要对照或动态分析; 新出现的相邻两个以上导联ST段抬高1mm或新出现的LBBB加上缺血性胸痛(包括等同症状)即可确认STEAMI的诊断,立即开始准备再灌注治疗。,关于“心肌梗死全球统一定义” 2012年ACC、AHA、ESC、世界心脏联盟(WHF)专家组,心肌梗死在病理上被定义为由于长时间
5、缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。 AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂,引起血栓性阻塞所致。 心肌梗死一词用于临床有心肌缺血导致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时,可以诊断心肌梗死。,关于“心肌梗死全球统一定义” 2012年ACC、AHA、ESC、世界心脏联盟(WHF)专家组,1心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低,至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限),并有以下至少l项心肌缺血的证据: (1)心肌缺血临床症状; (2)心电图出现新的心肌缺血变化,即新的ST段改变或左束支传导阻滞按心电图是否有ST段抬高,分为急性ST段抬高
6、型心肌梗死(STEMI)和NSTEMI; (3)心电图出现病理性Q波; (4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。,关于“心肌梗死全球统一定义” 2012年ACC、AHA、ESC、世界心脏联盟(WHF)专家组,2突发、未预料的心脏性死亡,涉及心脏停跳,常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据,死亡发生在可取得血标本之前,或心脏生物标志物在血中出现之前。 3在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者,心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定,心脏生物标志物升高超过正常 上限的3
7、倍定为PCI相关的心肌梗死,其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。 4基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者,心脏生物标志物升高超过正常上限,提示围手术期心肌坏死。按习用裁定,将心脏生物标志物升高超过正常上限的10倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞,或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞,或有心肌活力丧失的影像学证据,定为与CABG相关的心肌梗死。 5有AMI的病理学发现。冠脉造影或尸检证实冠脉内有血栓。,关于“心肌梗死全球统一定义” 临床分类,l型:与缺血相关的自发性心肌梗死,由1次原发性冠状动脉事件(例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层)引起。 2型:继
8、发于缺血的心肌梗死,由于心肌需氧增加或供氧减少引起,例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压。 3型:突发、未预料的心脏性死亡,包括心脏停跳,常有提示心肌缺血的症状,伴有推测为新的sT段抬高,新出现的左束支传导阻滞,或冠状动脉造影和(或)病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据,但死亡发生于可取得血样本之前或血中生物标志物出现之前。 4a型:伴发于PCI的心肌梗死。 4b型:伴发于支架血栓形成的心肌梗死。 5型:伴发于CABG的心肌梗死。,2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 早期分诊和转运推荐,急性STEMI死亡患者中,约50在发病后l h内死于院外,多由于可救治的致命性心
9、律失常(室颤)所致。 STEMI发病12h内(再灌注时间窗)、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者,早期药物或机械性再灌注治疗获益明确(I,A)。 应该强调“时间就是心肌,时间就是生命”,尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。,2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 早期分诊和转运推荐,对有适应证的STEMI患者,院前溶栓效果优于入院后溶栓。 对发病3 h内的患者,溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似,有条件时可在救护车上开始溶栓治疗(IIa,A)。,2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 早期分诊和转运推荐,在转运至导管室之前,可进行抗血小板和抗凝治疗(IIb,C
10、)。 也可请有资质的医生到有PCI硬件设备但不能独立进行PCI的医院,进行直接PCI(b,C)。 急救人员要掌握急救处理方法,包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物,必要时给予除颤和心肺复苏。 在公众中普及心肌再灌注治疗知识,以减少签署手术同意书时的犹豫和延误。,2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 早期分诊和转运推荐,2011 ACCF/AHA NSTE-ACS诊疗指南 院前管理,类建议: (1)具有ACS症状的患者应送达专业医疗机构进行评估,不应仅仅电话咨询(证据级别:C)。 (2)具有ACS症状的患者应当由救护车转送至医院,而不是亲友自行护送(证据级别:
11、B)。 (3)除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林,院前急救人员应当给疑诊ACS的患者160300 mg阿司匹林嚼服,嚼服非肠溶阿司匹林起效更快(证据级别:C)。 (4)可疑ACS患者当胸痛/胸部不适发作时,给予硝酸甘油舌下含服,首剂不超过1片。如果5分钟未缓解或加重,可再次含服硝酸甘油1片(最多不超过3片),但在追加硝酸甘油之前,应立即拨打急救电话(证据级别:C)。,2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 减少院内时间延迟,建立急诊科与心脏专科密切协作,配备24 h待命的急诊PCI团队,力争在STEMI患者到达医院10 min内完成首份心电图,30 min内开始溶栓治疗,90 min
12、内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间90 min)。 通过与接收医院进行密切配合,形成院前和院内紧密衔接的绿色通道;提前电话通知或经远程无线传输系统将12导联心电图传输到医院内,提前启动STEMI治疗措施。 不具备PCI条件且不能在90 min内完成转运的医院,应立刻进行溶栓治疗(I,A)。 对怀疑心肌梗死的患者,不管是否接受直接PCI,建议院前使用抗栓治疗,包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150300 mg,氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)(I,C)。 对计划进行CABG者,不用抗血小板药物。,2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 临床评估,病史采集
13、:病史采集应迅速和有针对性,重点是胸痛和相关症状。 STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部,可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射;胸痛持续1020 min,呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感,常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等; 含硝酸甘油不能完全缓解。,2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 临床评估,注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现; 特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者; 既往史: 冠心病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI), 未控制的严重高血压, 糖尿病, 外科手术或拔牙, 出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或
14、黑便), 脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血) 应用抗血小板、抗凝和溶栓药物。,2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 临床评估,体格检查 密切注意生命体征。 一般状态,外周循环,外周淤血; 听诊:肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律; 神经系统体征。 心功能评估:采用Killip分级法 I级:无明显的心力衰竭; lI级:有左心衰竭,肺部啰音50肺野,可出现急性肺水肿; IV级:心原性休克,有不同阶段和程度的血液动力学障碍。,2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 临床评估,心电图: 对疑似ACS/STEMI胸痛患者,应在到达急诊室后
15、10 min内完成12导联心电图(下壁心肌梗死时需加做V3R-V5R和V7-V9)。 如早期心电图不能确诊,需510 min重复测定。 T波高尖可出现在STEMI超急性期。 与既往心电图进行比较,有助于诊断。 左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时,心电图诊断困难,需结合临床情况仔细判断。 强调尽早开始心电监测,以发现恶性心律失常。,2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 临床评估,血清生化标志物: 敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、24 h、69 h、1224 h测定血清心脏标志物。 肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物,AMI症状发生后24
16、 h开始升高,1024 h达到峰值,肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。 肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高,AMI时超过正常上限并有动态变化。,2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 临床评估,血清生化标志物: 由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(714 d),CK-MB适于诊断再发心肌梗死。 连续测定CK-MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通,此时CK-MB峰值前移(14 h以内)。 由于磷酸肌酸激酶(CK)广泛分布于骨骼肌,缺乏特异性,因此不再推荐用于诊断AMI。 天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氢酶同工酶对诊断A
17、MI特异性差,也不再推荐用于诊断AMI。 肌红蛋白测定有助于早期诊断,但特异性较差。,2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 临床评估,影像学检查: 超声心动图有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。但心肌缺血和陈旧性心肌梗死可有局部室壁运动障碍,应根据病史、临床症状和心电图等作出综合判断。 必须指出,不应该因等待血清心脏生化标志物测定和影像学检查结果,而延迟PCI和溶栓治疗。,2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 鉴别诊断,STEMI应与主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病等引起的胸痛相鉴别。 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥,但无ST
18、EMI心电图变化者,应警惕主动脉夹层。后者也可延伸至心包,导致心脏压塞或冠状动脉开口撕裂。 急性肺栓塞常表现为突发呼吸困难,可伴胸痛、咯血及严重低氧血症,心电图、D二聚体检测及螺旋CT有助于鉴别。 急性心包炎表现胸膜刺激性疼痛,向肩部放射,前倾坐位时减轻,可闻及心包摩擦音,心电图表现除aVR导联外的其余导联ST段呈弓背向下型抬高,无镜像改变。 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 消化性溃疡可有剑突下或上腹部疼痛,有时向后背放射,可伴晕厥、呕血或黑便。 急性胆囊炎可有类似STEMI症状,但有右上腹触痛。,2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 危险分层,危险分层是一个
19、连续的过程,需根据临床情况不断更新最初的评估。 高龄、女性、Killip分级级、既往心肌梗死史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部I罗音、血压100次min、糖尿病、肌钙蛋白明显升高等独立危险因素使STEMI患者死亡风险增加。 另外,溶栓治疗失败(胸痛不缓解、ST段持续抬高)或伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率高。 STEMI新发生心脏杂音时,提示可能有室间隔穿孔或二尖瓣反流,超声心动图检查有助于确诊,这些患者死亡风险增大,需尽早外科手术。,2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 危险分层,持续生命监测: 心电、血压和血氧饱和度,及时发现和处理心律失常、血液
20、动力学异常和低氧血症,纠正因肺淤血和肺通气和(或)血流比例失调所致的中度缺氧。 严重左心功能衰竭、肺水肿或有机械并发症的患者常伴有严重低氧血症,需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。 对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病情卧床休息l3 d,一般第2天可允许患者坐在床旁大便,病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长。,UAP危险分层 (中华医学会心血管分会),心绞痛类型 发作时ST段下降 肌钙蛋白 幅度 时间 T或I (mm) (min) - 低危组 初发、恶化劳力性胸痛 1 20 正常 无静止时发作 A:一个月内出现的静息心绞痛, 中危组 但48小时内无发作者(多数 1 20 正常或 由劳力性
21、心绞痛进展而来) 轻度升高 B:梗死后心绞痛 高危组 A:48小时内反复发作的静息心 绞痛 1 20 升高 B:梗死后心绞痛,TIMI-7分危险评分法 (TIMI SCORE),危险评分的7个变量分别为: (1) 65岁以上; (2) 至少3个冠心病危险因素; (3) 既往冠脉狭窄超过50%; (4) 就诊时心电图显示ST段偏移; (5) 24小时内至少有两次心绞痛发作; (6) 7天内服用阿斯匹林; (7) 血清心脏标记物水平升高。,TIMI-7分危险评分法 (TIMI SCORE),随着TIMI危险评分升高,事件发生率也上升 01分时,事件发生率为4.7%; 2分时为8.3; 3分时为13
22、.2%; 4分时为19.9%;5分时则为26.2%; 67分时为40.9%(P0.001)。,ACS风险评估-另一种思路,心肌标记物升高者-高危! 反复心绞痛发作者-高危!(尤其是静息发作) 发作时心电图有典型缺血改变且持续超过10分钟者-高危! 发作时出现血液动力学变化-高危! 反复无痛性或不典型心肌缺血更依赖于ECG诊断, 要警惕主动脉夹层、肺栓塞等其它危症! 评估不确切时,至少每6小时复查一次心电图和心肌标记物 心电图稳定、无心绞痛发作、心肌标记物正常持续12小时可转心内科门诊,留急诊室反复评估的病人- 低危ACS和不明诊断者,每15-30分钟复查全导联心电图 不能除外STEAMI者每5
23、-10分钟复查一次 每6小时复查心肌标记物(第1-2次之间隔适当缩短) CK-MB;TNT/TNI;BNP 发病时间3小时以内可检测肌红蛋白或FABP 怀疑或不能除外主动脉夹层者尽快CT或MRI扫描 怀疑或不能除外肺栓塞者尽快检测D-Dimer,尽快强化CT扫描(CTPA) 随时记录胸痛等症状,至少15分钟(5-15)询问一次 在不耽搁ACS救治前提下,X线胸片是常规检查项目 床旁超声心动图是非常有用的急诊检查项目 其它常规检测项目:血尿常规,生化,凝血功能,CRP等,2011 ACCF/AHA NSTE-ACS诊疗指南 疑诊ACS患者的早期危险分层,类建议: (1)在到达急诊室后10分钟内,
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