肺血栓栓塞症的规范化诊治2.ppt
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1、肺血栓栓塞症的现状与规范化诊治,几个相关名词与定义,肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺A系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括PTE、脂肪栓塞、空气栓塞和羊水栓塞等。 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism,PTE)为来自V系统或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病。为PE的最常见类型。,几个相关名词与定义,肺梗死(Pulmonary infarction,PI)肺A栓塞后,若其支配的肺组织因血流受阻或中断发生肺出血或坏死者。由于肺组织接受支气管动脉和肺动脉双重血液供应,而且肺组织和肺泡间可以进行气体交换,所以大多数肺栓
2、塞并不引起肺梗死。 深V血栓(deep Venous thrombosis,DVT)纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉系统内形成血凝块。DVT多发于下肢深V,PTE常为DVT的并发症。 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE=PTE+DVT,一、我国医学界一直将PTE视为一种少见病,以致临床各科医师仍缺乏对PTE足够的诊断意识,漏误诊情况极为严重。 二、PTE是一个涉及众多学科的严重疾病,我国在构建多学科防治体系方面尚存在显著欠缺,特别是对PTE的影像学及易栓症的诊断水平亟待进一步提高。,我国在PTE防治方面目前存在的几个主要问题,我国在PTE防治方面目前
3、存在的几个主要问题,三、对PTE的治疗上亦多有不规范处,突出表现为两个方面:一是未能在对凝血功能的监测下实施足量有效的抗凝治疗,二是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。,VTE的发病情况 (一)美国: 每年新发生病例约65万 住院患者25万 死亡5万 发病率约 1 占心血管病的第三位 占全部死因的第三位,VTE的发病情况,(二)欧洲: 法国PTE年发病率超过10万例; 英格兰和威尔士住院患者中PTE约有6.5万例; 意大利每年新发的PTE病例不少于6万例。,VTE的发病情况,(三)中国: 我国尚无完整的PTE和DVT的流行病学资料。 近年我国肺栓塞增多是诊断率的增加,危险因素,PTE的危险因素同VT
4、E,包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。,危险因素,表1 VTE的原发(遗传)危险因素 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子(thrombomodulin)异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome) 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 因子缺乏 V因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗) 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏,危险因素,表2 VTE的继发(获得性)危险因素 创伤/骨折 血小板异常 髋部骨折(50%-75%) 克罗恩病(Crohns disease)
5、脊髓损伤(50%100%) 充血性心力衰竭(12%) 外科手术后 急性心肌梗死(5%-35%) 疝修补术(5%) 恶性肿瘤 腹部大手术(15%30%) 肿瘤静脉内化疗 冠状动脉搭桥术(3%9%) 肥胖 脑卒中(30%60%) 因各种原因的制动/长期卧床 肾病综合征 长途航空或乘车旅行 中心静脉插管 口服避孕药 慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症 吸烟 巨球蛋白血症 妊娠/产褥期 植入人工假体 血液粘滞度增高 高龄,病理生理,一、PTE对心脏的影响 PTE 机械阻塞 肺A收缩(神经体液因素、缺氧) 肺A高压 右心后负荷 左室舒服末期充盈压 室间隔左移 右室扩大 心排心量 右室功能不全 血压休克,
6、病理生理,二、PTE对呼吸功能的影响 PTE 肺死腔量 神经体液因素 肺泡表面活性物质 引起支气管痉挛 炎症介质引起cap通透性 V/Q失调 通气受限 肺萎陷 肺梗塞 胸腔积液 肺不张 呼吸功能不全(型呼衰为主),病理,大多数急性PE累及多支肺动脉,栓塞部位以右肺多于左肺,下叶多于上叶,但少见栓塞于右肺或左肺动脉主干或骑跨在肺动脉分叉处。,临床征象,一、症状 1、呼吸困难:80%-90%,尤以活动后明显 2、胸痛 (1)胸膜炎性疼痛(40%-70%) (2)心绞痛样疼痛(4%-12%) 3、晕厥(11%-20%):可为唯一或首发症状。,临床征象,4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%) 5、咯血
7、(11%30%):常为小量咯血 6、咳嗽(20%37%) 7、心悸 8、PI三联征”呼吸困难、胸痛及咯血。30%,临床征象,二、体征 1、呼吸(70%):R20次/min是最常见体征。 2、HR 30%-40% 3、BP、休克:大面积PTE 4、紫绀(11%-16%),临床征象,5、发热(43%):多为低热,约7%有中度以上发热 6、颈V充盈或搏动(12%) 7、肺部哮鸣音(5%)和/或细湿罗音(18%-51%) 8、胸腔积液征(24%-30%) 9、P2亢进或分裂(23%),临床征象,三、DVT的症征: 在考虑PET诊断时,一定要注意是否存在DVT,特别是下肢DVT。 1、患肢肿胀、周径增粗
8、。 2、疼痛或压痛 3、浅V扩张,临床征象,4、皮肤色素沉着 5、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 6、50%或以上下肢DVT无自觉症状和明显体征。 7.最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张。,第一部分 PTE临床表现分析,结论 呼吸困难是PTE最常见的临床症状,其次为胸痛 PTE三联征呼吸困难、胸痛、咯血同时存在者仅占20% 晕厥最常发生在大面积和次大面积PTE中,占22.8%。提示存在晕厥时,往往是病情较重的表现 24.0%的PTE表现为发热,多为低热 溶栓治疗可以较为迅速地改善患者的临床症状,实验室检查和影像学,一
9、、动脉血气分析: PaO2 PaCO2 P(A-a)O2 部分轻症者正常,实验室检查和影像学,二、血浆D二聚体(D-dimer): 1、为特异性的纤溶过程标记物。其敏感度高而特异性差。 2、对急性PTE诊断的敏感性达92%-100%,但其特异性仅为40-43%。D-二聚体升高还可见于手术、肿瘤、组织坏死等其他情况。 3、对急性PTE有较大的排除诊断价值,其含量500ug/L,可基本排除急性PTE。,三、ECG 非特异性改变,动态改变较静态异常意义更大。 1、,最常见的改变为窦性心动过速。 2.T波改变和ST段异常:V1-V4 3、S Q T征(即I导S波加深,导出现Q/q波及T波倒置) 4、完
10、全或不完全右束支传导阻滞 5、肺性P波 6、电轴右偏 7、顺钟转位,实验室检查和影像学,实验室检查和影像学,四、胸部X线:多有异常、但缺乏特异性 1、区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野透亮度增加 2、肺野局部浸润性阴影 3、尖端指向肺门的楔形阴影 4、肺不张或膨胀不全,实验室检查和影像学,5、肺A高压征 6、右心室肥大征 7、患侧膈肌抬高 8、少-中量胸腔积液征,实验室检查和影像学,五、超声心动图: (一)确认指标: 1、右房或右室发现血栓,同时临床符合PTE 2、发现肺A近端血栓,实验室检查和影像学,(二)提示或高度怀疑PTE的指标: 1、右室壁局部运动幅度降低,5mm。 2、室间隔左移和
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- 血栓 栓塞 规范化 诊治
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