胃十二指肠的.ppt
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1、胃十二指肠疾病的外科治疗,教学目的和要求,掌握胃、十二指肠溃疡外科手术适应症。熟悉手术方式的选择。了解术后并发症的防治。,熟悉胃、十二指肠溃疡并急性穿孔、大出血、疤痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。熟悉胃癌的临床表现、诊断和治疗原则。,了解胃、十二指肠溃疡的发病机理 了解手术方式及选择,手术并发症的防治。,第一节 解剖生理概要,胃的解剖 形态、位置和分布 两壁前、后壁 两缘大、小弯 两口贲门、幽门 六部分贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门管、幽门,胃左动脉 胃右动脉 胃网膜左动脉 胃网膜右动脉,胃的血管,第一节 解剖生理概要,胃的血管 胃的动脉 1.胃小弯: 腹腔动脉主干胃左动脉 肝固有动脉胃
2、右动脉 2.胃大弯: 脾动脉胃网膜左动脉 胃十二指肠动脉胃网膜右动脉,第一节 解剖生理概要,胃的静脉 1.胃左静脉门静脉或脾静脉 2.胃右静脉门静脉 3.胃网膜右静脉胃结肠共干肠系膜上静脉 4.胃网膜左静脉和胃短静脉脾静脉 5.幽门静脉胃右静脉,第一节 解剖生理概要,腹腔淋巴结群,幽门下淋巴结群,幽门上淋巴结群,胰脾淋巴结群,胃的淋巴 腹腔淋巴结群 幽门上淋巴结群 幽门下淋巴结群 胰脾淋巴结群 腹主动脉淋巴结 胸导管,第一节 解剖生理概要,胃 的 神 经,中枢神经自主神经系统,副交感神经,交感神经,交感神经兴奋:抑制胃的运动和分泌,迷走神经兴奋:增强胃的运动和分泌,迷走神经,迷走N左支:喷门腹
3、侧面分出肝胆支.胃前支,迷走N右支:喷门背侧分出腹腔支.胃后支,左右支在胃窦处终末支呈“鸦爪“状控制胃窦运动和幽门的排空,第一节 解剖生理概要,胃的神经 副交感神经 左迷走神经(前干)肝支(肝)、Latarjet神经胃前支(胃前壁)鸦爪支(胃窦、幽门) 右迷走神经(后干)腹腔丛、Latarjet神经胃后支(胃后部) 传入(胃的牵拉、饥饿) 传出(胃运动、胃酸和胃蛋白酶分泌) 交感神经 胃交感神经结前纤维腹腔神经丛腹腔神经结结后纤维(胃壁) 抑制胃分泌、蠕动,幽门括约肌张力,胃壁的层次结构 粘膜层上皮为腺上皮 贲门部腺体分泌粘液 胃体部腺体: 壁细胞分泌胃酸、抗贫血因子,维护PH值 主细胞分泌胃
4、蛋白酶原、凝乳酶原 胃底和近端胃窦:少量壁细胞 胃窦和幽门管:主细胞 胃窦: G细胞分泌促胃泌素,D细胞-分泌生长因子,胃壁层次,胃黏膜层上皮,第一节 解剖生理概要,胃壁细胞,胃主细胞,胃壁细胞合成盐酸图,第一节 解剖生理概要,(二)胃的生理 分泌和运动 胃液分泌三个时相: 迷走相(头相):食物视觉、嗅觉、味觉迷走神经兴奋胃液分泌20-30% 胃相:胃内食物物理、化学刺激长短迷走神经反射、胃泌素胃液分泌60-75% 肠相 :小肠食物物理、化学刺激肠促胃泌素胃液分泌5-10%,第一节 解剖生理概要,(三)十二指肠解剖生理 解剖 第一部(上部、球部) 第二部(降部) 第三部(横部、水平部) 第四部
5、(升部) 分泌和运动 分泌蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶等消化酶 ,促胃液素、胆囊收缩素、肠抑肽等内分泌素 调节消化分泌和运动,第一节 解剖生理概要,第二节 消化性溃疡的外科治疗,一、概述 定义: 胃、十二指肠粘膜的局限 性圆或椭圆形全层粘膜缺损 称为胃十二指溃疡(gastrodu odenal ulcer)。 因溃疡的形成与胃酸-蛋 白酶的消化作用有关,也称 为消化性溃疡(peptic ulcer)。,(一)流行病学 常见的消化系统慢性疾病 十二指肠溃疡(duodenal ulcer) 发病率明显高于 胃溃疡(gastric ulcer),第二节 消化性溃疡的外科治疗,(二)病理 胃溃疡(GU)多位
6、于胃小弯侧及幽门前区,以胃角最多见,胃窦部与胃体也可见,大弯胃底少见 DU多位于球部,前壁较后壁常见,偶位于球部以下十二指肠乳头以上称球后溃疡 溃疡一般为单发,少数可有2个以上称多发性溃疡;十二指肠前后壁有一对溃疡者称对吻溃疡;胃和十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 DU直径一般小于1.0厘米,GU小于2.5厘米,大于3厘米称巨大溃疡,第二节 消化性溃疡的外科治疗,巨大溃疡,对吻溃疡,球后多发溃疡,典型溃疡呈圆形或椭圆形,边缘整齐,急性活动期充血水肿明显,有炎细胞浸润及肉芽形成。 溃疡深度不一。浅者仅达粘膜肌层,深者亦可达肌层,溃疡底部洁净,覆有灰白渗出物。,第二节 消化性溃疡的外科治疗,第二节
7、消化性溃疡的外科治疗,(三)病因和发病机制 原因不明,损害因素和保护因素失衡,和以下有关 胃酸过多 幽门螺旋杆菌感染 粘膜防御机制减弱,第二节 消化性溃疡的外科治疗,损害因素:胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、非甾体性抗炎药(NSAID)、皮质醇激素、胆汁酸盐、酒精 保护因素:粘膜上皮细胞、粘液、粘膜血流 其他因素:遗传、体质、吸烟、精神、神经、体液、应激等,第二节 消化性溃疡的外科治疗,第二节 消化性溃疡的外科治疗, GU和DU发病机理不同: DU与胃酸胃蛋白酶侵袭力量关系密切 壁细胞群总数、神经内分泌功能紊乱胃酸分泌持续增多 GU主要是防护机制的削弱 胃排空延迟、胆汁及肠液的返流胃粘液及粘膜屏障
8、破坏,GU DU 发病年龄 中老年40-60 青壮年 基础酸排量 低(1.2mmol/h) 高(4.0mmol/h) 恶 变 多见(5% ) 少见( 2CM) 小(常1CM) 胃溃疡(GU)的分型 1型:低胃酸,溃疡位于胃小弯角切迹附近,约占5060%; 2型:高胃酸,GU合并DU,约占20%; 3型:高胃酸,溃疡位于幽门管或幽门前,约占20%; 4型:低胃酸,溃疡位于胃上部1/3,约占5%,老年人多见,第二节 消化性溃疡的外科治疗,(四)临床特点,(五)诊断 基本诊断方法:病史+全面体格检查 病史特点:慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛,进食及服用抗溃疡药物可使症状缓解。 X线钡餐 纤维胃镜
9、,第二节 消化性溃疡的外科治疗,X线钡餐检查(胃溃疡),第二节 消化性溃疡的外科治疗,(六)外科治疗:仅适用于发生并发症的病人 GDU外科治疗五大指证: 穿孔、出血、梗阻、恶变、顽固。,第二节 消化性溃疡的外科治疗,一.急性胃十二指肠穿孔,1.病因和病理 (1)胃溃疡穿孔多见于胃小弯 (2)十二指肠穿孔多见于球部前壁 (3)穿孔胃内容流入腹腔消化 液致化学性腹膜炎6-8h后食物细 菌致细菌性腹膜炎大量渗出致体 液丢失+毒素吸收休克多器官功 能障碍综合征死亡。,一.急性胃十二指肠穿孔,2.临床表现: (1)诱因:溃疡病史或发作、服阿司匹林和皮质激素、劳累、精神紧张 (2)突发上腹部剧痛、刀割样、
10、疼痛速及全腹、恶心、呕吐、畏寒、发热、表情淡漠及休克的临床表现等,痛苦表情、屈曲位、体温增高、脉搏加快、腹式呼吸减弱或消失、板状腹(肌紧张)、 全腹压痛、以上腹部为甚、反跳痛、移浊(+)、肝浊音界缩小或消失肠鸣音弱或消失 (3)WBCN、X线膈下游离气体(80%)、生化异常,一.急性胃十二指肠穿孔,3.诊断与鉴别诊断 (1)诊断:症状+体征+辅助检查 (2)鉴别诊断: a急性胆囊炎 b急性胰腺炎 c急性阑尾炎,急性胃十二指肠溃疡穿孔,急性胃十二指肠溃疡穿孔,治 疗?,2013年3月第八版,第八版外科学,第七版外科学,2008年7月第七版,第六版外科学,2004年5月第六版,4.1胃十二指肠溃疡
11、穿孔的治疗 (1).非手术治疗适应症: a一般情况好、年轻、溃疡史短、症状和体征轻者空腹穿孔者; b穿孔超过24小时,腹膜炎已局限者;造影穿孔已封闭者。 但伴有出血、幽门梗阻、疑有恶变者除外。,急性胃十二指肠溃疡穿孔,非手术治疗方法: 禁食、胃肠减压、抗炎、补液、制酸等 非手术治疗68小时病情不减呈进行性加重者中转手术治疗。,急性胃十二指肠溃疡穿孔,急性胃十二指肠溃疡穿孔,2.手术治疗: 1、单纯修补: 适应于:穿孔超过8小时,腹内炎症、水肿重、脓性渗液多者、特别是十二指肠溃疡;病程短、污染轻可经腹腔镜修补。不伴有出血、幽门梗阻的穿孔。 2、胃大部切除术。 适应于:一般情况好;穿孔在8小时内、
12、或虽超过8小时但腹内炎症轻者;曾行内科治疗或在内科治疗期间穿孔;修补术后再穿孔;伴有出血或幽门梗阻的穿孔。,4.2胃溃疡外科治疗 手术适应症: (1)严格内科治疗812周,溃疡不愈合者; (2)内科治愈后但溃疡复发(尤其在612月内); (3)发生溃疡出血、穿孔或出现梗阻者; (4)复合溃疡; (5)2.5cm以上的巨大溃疡, (6)疑恶变或已恶变者。 手术方式: (1)无并发症:胃大部切,胃十二指肠吻合; (2)高位溃疡:一般行包括溃疡在内远端胃部切除,加胃空肠吻合。 (3)穿透性溃疡:旷置溃疡,胃大部切除术;,第二节 消化性溃疡的外科治疗,4.3十二指肠溃疡外科冶疗 手术指针: (1)DU
13、出现严重并发症:急性穿孔,大出血,瘢痕性幽门梗阻 (2)内科治疗无效:正规三个疗程内科冶疗无效者 手术方法: (1)胃大部切除术 (2)选择性或高选择性迷走神经切断术(很少应用),第二节 消化性溃疡的外科治疗,溃疡侵蚀血管所致,多见于十二指肠球部后壁和胃小弯溃疡 临床表现: 1、多有溃疡史。突然大呕血或柏油便、紫色便,头晕、眼花、心慌、乏力,晕厥、休克(短期出血800ml时,烦躁、脉细、气促、四肢湿冷)。 2、P、R、Bp,肠音增强。 3、辅查:Hb、RBC、压积 胃镜:可明确出血部位和原因 选择性动脉造影:明确出血部位,二.胃十二指肠溃疡大出血,第三、四节课,诊断与鉴别诊断: 1.诊断:病史
14、+体征+辅助检查 2.鉴别诊断: 胃底食道静脉曲张 胃癌 应激性溃疡,二.胃十二指肠溃疡大出血,治疗: 1.非手术治疗: 90%病人 (1)补充血容量: 平衡液,失血达20时:右旋糖酐或706代血浆(1000毫升左右),出血较大时输RBC、全血,保持血细胞比容不低于30,晶 胶比为31。 检测生命体征、维护呼吸肾脏功能。,二.胃十二指肠溃疡大出血,补液原则,(2)吸氧、镇静 (3)置胃管:洗胃、胃肠减压,观察及治疗,胃管内注入止血、制酸药物。200ml+去甲肾上腺素8mg胃管注入,4-6h重复使用。 (4)药物:凝血酶、制酸、生长抑素 (5)胃镜治疗:电凝、止血粉、血管夹,二.胃十二指肠溃疡大
15、出血,2.手术治疗:(10%的病人) 适应症: (1) 积极非手术治疗无效 (2)出血速度快,短期出现休克者,经6-8小时输血超过800ml,才能维持血压和血细胞比容30%,或无血源保障者 (3) 高龄患者 (4)保守治疗出血停止,短期内可能再次出血者 (5) 合并穿孔或幽门梗阻,二.胃十二指肠溃疡大出血,急诊术式: (1)缝扎止血:贯穿缝扎术 (2)包括溃疡在内的胃大部切除 (3)不能切除的球部溃疡,缝扎止血、旷置,胃溃疡出血,二.胃十二指肠溃疡大出血,病因病理: 瘢痕性幽门梗阻常见于胃幽门、幽门管和十二 指肠球部溃疡反复发作。痉挛,炎性水肿、瘢痕 是引起梗阻的三大原因,前二者为暂时性,后者
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