慢性咳嗽治疗08528.ppt
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1、慢性咳嗽的病因诊断与治疗,慢性咳嗽诊治现状调查 赖克方,等.广州呼研所2006,平均年龄是 43.3(1485)岁 平均患病时间 3年(2个月-40年) 平均就诊医疗机构 2.67,最高15 平均就诊达次数 18,最高100 胸片检查 100% 曾诊为“慢支”、“支气管炎” 76% 曾用抗生素治疗 92%,慢性咳嗽对生活质量的影响 赖克方,等.广州呼研所2006,感到明显疲乏 27% 明显感到尴尬难 43% 长时间焦虑 53% 延误学习、工作或其他计划 42% 严重影响睡眠 40% 患者有明显厌烦情绪 53% 女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48%,慢性咳嗽研究的历史,美国 (Irwin RS) 1
2、981年 日本 (Fujimura) 1990年 中国 2001年,Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom 作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理 ACCP Chest 1998 关于慢性咳嗽的诊断与治疗的指南 日本咳嗽学会2003 慢性咳嗽的诊断与治疗 Eur Respir J 2004 The Diagnosis and Management of Chronic Cough 咳嗽的诊断与治疗 ACCP Chest 2006 Diagnosis and Management of Cough,参与指南制定的专家,中国咳嗽的诊
3、断与治疗指南(草案),2005.11.,咳嗽的分类,中国咳嗽的诊断与治疗指南(草案),2005,急性咳嗽的主要病因,普通感冒 急性支气管炎,亚急性咳嗽的主要病因,普通感冒后咳嗽,慢性咳嗽,X线检查 伴随症状,明显病变,无明显病变,无明显症状,明显症状,明显病变,明显症状,慢性咳嗽定义,咳嗽时间8周,呼吸系统惟一 或主要症状 胸部X线无明显异常,慢性咳嗽常见病因,慢性支气管炎? 支气管炎? 慢性咽喉炎?,慢性咳嗽病因分布(1) Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990,86%,N=102 T=5397M,慢性咳嗽病因分布(2),Palombini,et a
4、l. Chest 1999,93.6%,N=78,慢性咳嗽常见病因,(一)鼻后滴流综合征(PNDs) (二)支气管哮喘 (三)胃食管反流性疾病,美国指南1998,慢性咳嗽常见病因,(一)哮喘型咳嗽和嗜酸细胞性支气管炎 CVA ,EB (二)胃食管反流和咳嗽 (三) 鼻炎和鼻窦炎,欧洲指南2004,慢性咳嗽病因分布(3) 日本Fujimura 2002,Brightling,et al. Am J Respir Care Med 1999,N=91,赖克方,等.中华结核和呼吸杂志2006,EB与慢性咳嗽,慢性咳嗽常见病因,嗜酸细胞性支气管炎 鼻后滴流(漏)综合症 咳嗽变异型哮喘 胃食管反流性咳嗽
5、,中国咳嗽的诊断与治疗指南2005,慢性咳嗽常见病因,(一)上气道咳嗽综合征(UACS) (二)支气管哮喘 .CVA (三)非哮喘型嗜酸细胞性支气管炎 (四)胃食管反流性疾病(GERD),美国指南2006,五、其它慢性咳嗽病因的诊治,慢性支气管炎 支气管扩张 变应性咳嗽 感染后咳嗽 支气管内膜结核 ACEI 性咳嗽 心理性咳嗽,中国咳嗽的诊断与治疗指南2005,慢性支气管炎与慢性咳嗽,慢性支气管炎:咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其它引起慢性咳嗽的病因。 咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽。 ChB是慢性咳嗽最常见的病因,然而在门诊诊治的慢
6、性咳嗽患者中,ChB只占少数。,=,支气管内膜结核与慢性咳嗽,中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入 美国咳嗽指南1998、日本咳嗽指南、欧洲咳嗽指南均未涉及,美国咳嗽指南2006已将支气管结核列入,支气管内膜结核,首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性。 X线胸片的直接征象不多,可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变。 CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的病变。 纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段,镜下常规刷检和组织活检阳性率高。,少见咳嗽病因,常见慢性咳嗽病因诊治,嗜酸细胞性支气管炎 鼻炎/鼻窦炎(鼻后滴流综合症) 咳嗽
7、变异型哮喘 胃食管反流性咳嗽,EB临床特征,例数 12 年龄 52(28-76) 性别(男/女) 2/10 咳嗽病程(月) 26.3(2-120) FEV1.0%pred 107(95-133) FEV1.0/FVC% 80(72-94) 特应症 5 外周血Eos(109) 0.18(0.09-1.1) 诱导痰Eos% 10.5(4.7-38),Brightling,et al. Am J Respir Care Med 1999,EB临床特征,广州呼研所,EB CVA 例数 51 31 年龄(Y) 40.412.3 48.810.0 性别(F/M) 20/31 17/14 病程(月) 26(
8、2-288) 87(2-456) 咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14(27%) 27(87%) 异味敏感 33(66%) 28(90%),EB的变应性特征,EB CVA 血Eos5% 21% 31% SPT(+) 38% 35% TIgE 88% 67% (kU/L) 272.6(46.5-1654.0 ) 97.5(2.0-382.0) ECP(g/L) 6.0(2-23.4) 15.2(2-89.6) Phad(+) 31% 31% 痰Eos% 5.5 (3-64)% 7.2 (0.5-66)%,广州呼研所,典型哮喘,对照,CVA,EB,EB治疗, 短期口服强的松10-20mg/
9、d, 持续3-7d。 吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或氟地卡松250-500g/d),持续应用4-8周以上。,咳 嗽 变 异 型 哮 喘 Cough Variant Asthma (CVA),Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma N Engl J Med. 1979 ;300(12):633-7 6例以慢性咳嗽为惟一表现的患者,基础肺功能正常,乙酰甲胆碱气道激发试验(+),支气管扩张剂治疗后咳嗽消失。 称之为“a
10、 variant form of asthma ”,CVA的变应性特征,EB(n=51) CVA(31) 血Eos5% 21% 31% SPT(+) 38% 35% TIgE 88% 67% (kU/L) 272.6(46.5-1654.0 ) 97.5(2.0-382.0) ECP(g/L) 6.0(2-23.4) 15.2(2-89.6) Phad(+) 31% 31% 痰Eos% 5.5 (3-64)% 7.2 (0.5-66)%,广州呼研所,1)2)3) 4) 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 (5) 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征) 应至少具备以下一项试验阳性: 支
11、气管激发试验或运动试验阳性; 支气管舒张试验阳性FEV1增加15%以上,且FEV1增加绝对值200ml ; PEF日内变异率或昼夜波动率20%。,哮喘诊断标准,支气管哮喘防治指南2002,CVA的重要特征:夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,广州呼研所2004,1)2)3) 4) 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 (5) 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征) 应至少具备以下一项试验阳性: 支气管激发试验或运动试验阳性; 支气管舒张试验阳性FEV1增加15%以上,且FEV1增加绝对值200ml ; PEF日内变异率或昼夜波动率20%。,哮喘诊断标准,支气管哮喘防治指南2002,1
12、)2)3) 4) 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 (5) 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征) 应至少具备以下一项试验阳性: 支气管激发试验或运动试验阳性; 支气管舒张试验阳性FEV1增加15%以上,且FEV1增加绝对值200ml ; PEF日内变异率或昼夜波动率20%。,哮喘诊断标准,支气管哮喘防治指南2002,美国指南1998 CVA诊断,无具体标准 不能确定存在气道高反应性时,咳嗽变异型哮喘作为慢性咳嗽的病因是不可信的。 糖皮质激素诊断性治疗有时是诊断咳嗽变异型哮喘的唯一方法。 糖皮质激素治疗有效作为哮喘患者的特征是不正确的。,美国指南2006 CVA诊断,无具体标准 气
13、道高应性阳性不一定就是CVA 只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA 气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘(?),欧洲指南 CVA诊断,无具体标准 气道高应性阳性不一定就是CVA 只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA,中国指南 CVA诊断,慢性咳嗽,常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率20 支气管扩张剂、糖皮质激素有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,CVA治疗,CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。,典型哮喘,咳嗽变异型 哮喘,咳嗽病程较长 气道反应性高 痰嗜酸细胞高,CVA的预后,Group 1
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