ckdkdigo指南 ppt课件.ppt
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1、肾病内分泌科 杨 玲,CKD评估与管理,KDIGO-2012CKD临床实践指南,KDIGO and KDOQI,CKD DKD DN ESRD CRF AKI ARF AGN CGN HD PD NS UTI CRRT,KDIGO-2012CKD 评估与管理临床实践指南,CKD的定义和分类 CKD进展的定义、鉴别和预测 CKD进展和并发症的处理 CKD的其他并发症:心血管病、药物剂量、患者安全、感染、住院、CKD并发症研究的警告 转诊到专科医生和护理模式,1.1.1:患者3个月的,对健康产生影响的肾脏结构或功能异常(未分级) 新增加“对健康产生影响”是为了反映这样的概念:存在多种肾脏结构和功能
2、异常,但不是所有这些异常都会对个体健康产生影响,因此有必要因人而异,1.1 CKD的新定义,CKD的标准 (下列情况之一,持续3月),CKD定义的标准,1、持续时间 持续时间超过3个月是必需的,以区别于其它肾脏病如AKI、AGN等,因为CKD的干预措施、病因及预后不一样。不定义AKD是因为没有证据表明它有确切的定义 慢性不可逆性,不等于一定发展为尿毒症,CKD定义的标准,2、肾功能下降GFR60 ml/min/1.73m2 (GFR分期G3a-G5) GFR在健康和疾病的肾脏是全部指标中最好的指标 正常GFR在年轻的成年人约125 ml/min/1.73 m2 GFR15 ml/min/1.7
3、3 m2 (GFR分期G5)被定义为肾功能衰竭 GFR的下降可以用基于血肌酐或胱抑素C估算方程检测,但不是由SCr或仅胱抑素C表示 如果需要的话,可以通过实际所测得的GFR确认,CKD定义的标准,3.肾脏损害:肾脏结构异常或功能异常,除外GFR降低 (1)尿蛋白作为肾损害(肾小球通透性增加)的标记,尿白蛋白排泄率(AER)30mg/24h大约相当于尿白蛋白肌酐比(ACR)30mg/g 正常尿AER在年轻的成年人是10mg/24h(ACR10mg/g,1mg/mmol) 微量白蛋白尿:尿AER 30-300mg/24h (ACR 30-300mg/g,3-30mg/mmol)现在被称为“中度增多
4、”,CKD定义的标准,巨白蛋白尿:尿AER300mg/24h(ACR300mg/g, 30mg/mmol)就是现在所称的“重度增加” 尿液AER2200mg/24h( ACR2200mg/g, 220mg/mmol)可能会伴随着症状、体征或肾病综合征 临界阈值大约相当于用尿试纸检查为或+,这要根据尿浓度,CKD定义的标准,(2)尿沉渣异常的肾脏损伤的标志物 孤立性镜下血尿:红细胞形态异常 (红细胞大小不均)见于GBM疾病 红细胞管型见于增生性肾小球肾炎 WBC管型见于肾盂肾炎或间质性肾炎 椭圆形脂肪体或脂肪管型见于蛋白尿性疾病 颗粒管型和肾小管上皮细胞见于许多肾实质疾病 (非特异性),CKD定
5、义的标准,(3)肾小管疾病 肾小管性酸中毒 肾性尿崩症 肾脏钾离子丢失 肾脏镁流失 范可尼综合征 非白蛋白蛋白尿 胱氨酸尿症,CKD定义的标准,(4)组织学或病理异常 肾小球疾病(糖尿病,自身免疫性疾病,全身性感染,药物, 肿瘤) 血管疾病(动脉粥样硬化,高血压,脑缺血,血管炎,血栓 微血管病变) 肾小管及间质疾病(尿路感染,结石,梗阻,药物 毒性) 囊肿和先天性的疾病,CKD定义的标准,(5)结构异常肾脏损伤可通过B超、(带或不带增强)的CT和MRI, 同位素扫描,血管造影)等检测 多囊肾 肾发育不良 梗阻性肾积水 梗死、肾盂肾炎或膀胱输尿管返流导致的皮层疤痕 浸润性疾病肾脏增大 肾动脉狭窄
6、 肾变小和强回声肾脏(常见于较严重的慢性肾脏病实质疾病),CKD定义的标准,(6)肾移植史 在大多数肾移植受者都有肾穿刺活检病理组织学的异常(即使GFR60 ml/min/1.73m2或 ACR30mg/g) 与无肾脏疾病人群的比较,肾移植受者有更高的死亡率和肾衰竭风险 肾移植受者定期接受专科医疗护理,争 议,使用单阈值不考虑病人的具体因素 CKD标准与老年的关系 孤立的GFR降低而没有肾损坏的标志,不同年龄GFR正常值,1.2分类、分期,1.2.1 推荐基于病因(C)、GFR(G)和白蛋白尿(A)进行分类(CGA分类)(1B) 1.2.2 根据存在或不存在系统性疾病和根据临床病理和解剖学发现
7、肾脏异常进行病因诊断(未分级) 1.2.3 GFR的分期标准 1.2.4白蛋白尿分级,1.3 CKD预后评估,1.3.1预后危险因素 1) 病因 2)GFR 3) 白蛋白尿水平 4)其他危险因素和并存病 1.3.2 对CKD者,用现在的并发症和将来结局的危险评估来指导检查与治疗CKD及其并发症,1.3.3 CKD人群,各组GFR和白蛋白尿对于CKD结局的相对危险度如下表,KDIGO-2012CKD 评估与管理临床实践指南,CKD的定义和分类 CKD进展的定义、鉴别和预测 CKD进展和并发症的处理 CKD的其他并发症:心血管病、药物剂量、患者安全、感染、住院、CKD并发症研究的警告 转诊到专科医
8、生和护理模式,2.1CKD进展的定义和鉴别,2.1.1CKD患者至少每年评估GFR和蛋白尿一次 CKD进展的高危者和或需要评估GFR和蛋白尿来决定治疗方案者应该更频繁评估 2.1.2认识:GFR出现小的波动是很常见,并不必然表示CKD的恶化(未分级),2.1CKD进展的定义和鉴别,2.1.3定义CKD的恶化基于以下一个或多个因素:GFR分期下降 (90 , 60-89, 45-59 , 30-44 , 15-29 ,15ml/min/1.73m2) GFR明确的恶化定义为GFR分期的下降伴随eGFR下降达基线的25%或更多 快速恶化定义为eGFR持续下降超过每年5ml/min/1.73m2.
9、评估恶化的可靠性是多次的检验血肌酐和持续地随访 2.1.4 CKD进展的患者,当再评估2.1.3时,评估当前的治疗,检查恶化的的可逆性原因和考虑把病人转到专科,2.2 进展的预测,2.2.1 辨别CKD进展的因素以告知预后,这包括CKD的病因、GFR水平,白蛋白尿水平、年龄、性别、民族/种族、升高的血压、血糖、血脂异常、吸烟、心血管病史、使用的肾毒性药物等等,KDIGO-2012CKD 评估与管理临床实践指南,CKD的定义和分类 CKD进展的定义、鉴别和预测 CKD进展和并发症的处理 CKD的其他并发症:心血管病、药物剂量、患者安全、感染、住院、CKD并发症研究的警告 转诊到专科医生和护理模式
10、,3.1CKD进展的预防,血压和RAAS阻断 3.1.1根据以下因素制定个体化血压目标(详细描述见KDIGO-2012年高血压指南)和对治疗的耐受性 3.1.2当使用降血压药物时查究有关体位性头晕和检查体位性低血压 3.1.3 制定老年病人的降压计划时要认真考虑其年龄、并存病和其他治疗情况,逐步增加治疗并密切留意降压治疗的不良事件,包括电解质紊乱、急性肾功能减退、直立性低血压和药物的副作用等,3.1CKD进展的预防,3.1.4我们推荐对于有和无糖尿病的成人CKD和尿白蛋白排泄小于30mg/24h(或相当量的蛋白尿)者诊室血压一贯大于140mmHg(SBP)或90mmHg (DBP)时应当使用降
11、压药使血压维持在140/90mmHg (1B) 3.1.5我们建议对于有和无糖尿病的成人CKD和尿白蛋白排泄30mg/24h(或相当量的蛋白尿)者诊室血压一贯地大于130mmHg(SBP)或80mm Hg (DBP)时应当使用降压药使血压维持在130/80mmHg,3.1CKD进展的预防,3.1.6 我们建议ARB或ACEI用于成年糖尿病伴CKD且尿白蛋白排泄在30300 mg/24h者 3.1.7 我们推荐ARB或ACEI用于成年糖尿病或非糖尿病伴CKD且尿白蛋白排泄在300 mg/24h者 3.1.8 没有充足的证据推荐联合使用ACEI和ARB预防CKD进展 3.1.9 我们推荐儿童CKD
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