脑肿瘤的MR诊断.ppt
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1、脑肿瘤的MR诊断,脑肿瘤MRI诊断的任务,肿瘤的部位,类型,范围,分级,增殖能力 肿瘤血管密度、血脑屏障完整性 周边浸润情况、肿瘤与有重要功能的皮层和/ 或白质纤维的关系 肿瘤治疗后随访,放射性坏死与复发的鉴别,MRI的优势和不足,脑肿瘤影像学诊断的首选方法 与CT 相比,MRI 有多方位成像、软组织分辨力高、无放射辐射的优势 。 MRI 常规成像序列显示肿瘤的形态学特点 多种功能、代谢成像方法,如DWI、PWI 、MRS 及 BOLD-fMRI 病变的功能、代谢,补充了形态学的不足。 MRI 局限性对骨皮质、钙化等显示不如CT ,扫描时间偏长、费用偏高等,MRI分析,肿瘤定位:脑内还是脑外,
2、前者是后者2倍 特殊定位,分类 信号特征成分,组织学特征: T1WI高信号:出血(正铁血红蛋白) ,蛋白质性物质,钙化,脂肪,黑色素 T2WI低信号出血(含铁血黄素),钙化,蛋白质性物质, 血流 CT高信号,T2WI低信号提示肿瘤细胞致密淋巴瘤,PNET/髓母 对周围组织的压迫,血管源性水肿,梗阻性脑积水,脑肿瘤的一般特点,部位形态:好发于脑白质区,包括胼胝体和脑室周围。呈结节团块或浸润生长的不规则形,无明显包膜。 信号强度 大多T1W低信号、T2W高信号。因坏死、囊变和出血等信号大多不均。 继发征象 血管源性水肿:呈指压迹样分布 增强扫描: 与血供、血脑屏障破坏直接相关。一般III级胶质瘤表
3、现不强化或轻微强化。 3-4级胶质瘤、转移瘤明显强化。脑外肿瘤,如脑膜瘤、颅神经肿瘤、垂体瘤等良性肿瘤,血供丰富,均有明显而均匀强化。 常不转移,但可以沿脑脊液或神经索播散,脑肿瘤与发病年龄,婴幼儿约占15% 儿童(10y前后)和成人(40y前后)是脑瘤两次高发年龄段,占80%;中老年恶性肿瘤不少见 1.原发 2.继发 转移性肿瘤 多见老人,占颅内肿瘤20%以上。以肺、乳房、皮肤、甲状腺和肾的恶性肿瘤发生率最高。恶性淋巴瘤、骨髓血液系统恶性肿瘤也易颅脑侵犯。,颅内原发肿瘤发病年龄,成人,70%位于幕上,其中胶质瘤约45-60%,又以星形细胞胶质瘤最多见(50-60%,近1/31-2级,余3-4
4、级)。其他:少枝(5-10%),室管膜瘤(5%)。髓母(5%),淋巴瘤(1-3%),血管母(2%)等。轴外肿瘤:脑膜瘤(15%),神经源性肿瘤(6%),垂体瘤(5%),颅咽管瘤(3%)等。 儿童 ,75%以上位于小脑、脑干区,也以胶质瘤为主。星形细胞瘤(50%)、髓母(25%)、室管膜瘤(8%)等。其他轴外肿瘤:颅咽管瘤(5-10%)生殖细胞瘤(4%)等。,脑肿瘤与发病部位,脑内、脑外;脑室内、外 幕上、幕下 鞍区、基底节区、松果体区、桥小脑角区,脑肿瘤的鉴别诊断1,1. 脑内外鉴别 脑外肿瘤(脑膜瘤为代表) 2. 脑室内外鉴别 3. 单发肿块 原发瘤与继发肿瘤 急性期较大面积梗塞 炎性肿块,
5、结核、囊虫等,脑肿瘤的鉴别诊断2,4.弥漫多发病变鉴别 转移瘤、多发胶质瘤、大脑胶质瘤病,淋巴瘤,鉴别: 先天性多发纤维瘤病 感染性病变, 病灶弥漫散发、多样、多灶表现, 变性脱髓鞘灶, 5.出血性病变鉴别 肿瘤继发出血 ,新旧不一,信号极不均匀; 血管病变如AVM、动脉瘤(颅底动脉环区) 单纯脑卒中或外伤血肿:信号一般比较均匀,脑栓塞可并发灶内出血。,脑肿瘤与非肿瘤鉴别,肿胀性脱髓鞘 卒中 脑炎,脓肿,寄生虫 海绵状血管瘤 实质型 硬膜型(脑内病灶MRI典型表现为T1等信号,T2高信号,周围有环形低信号带。增强效应不明显 ),肿胀性脱髓鞘,目前归类为MS和ADEM之间的独立中间型。 对激素治
6、疗敏感,以青少年多见 特征性表现 a.占位效应或血管源性水肿较轻。 b.累及幕上,以白质为中心。 c.环状或开放环状强化 d.灌注降低 e. 激素治疗后快速吸收,不易复发 非特异性影像学表现 a. 胼胝体受累,应列入“蝴蝶样”病灶的鉴别诊断 b. 弥散:ADC值轻度增加, c. MRS上肿瘤样波谱,激素治疗两个月后,T2WI高信号,环行强化,脑肿瘤与卒中鉴别,1.肿瘤MRI表现类似卒中 2.肿瘤卒中样起病,多为恶性肿瘤,年龄50岁 肿瘤出血,侵及周围脑组织形成颅内血肿或蛛网膜下腔出血 (血肿演变延迟,周围水肿持续存在并随病程发展逐渐扩大) 含铁血黄素沉积圈即具有特征性。不规则,离散、零乱、厚度
7、不均匀的低信号环,枕叶出血,低级别胶质瘤与脑梗塞鉴别诊断,脑脓肿,脑炎早期,35天;脑炎晚期,414天 早期脓肿,常在感染后2w左右形成,包膜薄,周围有较大范围水肿。 晚期脓肿:持续大约数周至数月。脓肿壁越来越厚。周围脑组织内开始出现胶质增生,周围水肿不再加重或减轻。组织学:a中心坏死带;b炎性增生带;c胶原包膜带;d炎性增生带;e反应性星形胶质细胞增生及脑水肿带。 MRI 脓肿壁表现为等信号,其中心为长T 1 长T 2 信号,周围为大片水肿。增强扫描出现环形强化,壁厚度基本均匀一致,内缘光滑。强化环外径略大于低信号“暗带”的外径,具有特征性。“印戒征”也有一定意义 因使用免疫抑制剂而造成的脑
8、脓肿,水肿轻,壁薄。,脑脓肿DWI信号,脑炎期片状增强DWI为等信号, 包膜期脑脓肿环形强化脓液的高黏滞度和脓液的多细胞性,水分子弥散受限,使其 DWI为均匀的高信号, 吸收期脑脓肿中心坏死带缩小消失,被纤维组织取代,水含量减少,水分子弥散不再受限DWI为低信号ADC值增高,需结合MRI常规影像. 坏死囊变脑转移瘤,囊变胶母环形增强DWI为低信号,脑脓肿,胶质母细胞瘤,弓形虫感染,脑内多发结核瘤,脑内多发囊虫感染,脑内多发囊虫感染,脑内包虫感染,脑内多发结节病肉芽肿,脑实质海绵状血管瘤,脑肿瘤术后与放疗后改变,术后脑组织反应性改变:24h36月。增强扫描表现为环形强化,边缘清楚,厚度均匀,随诊
9、病变有缩小趋势。 复发:6个月后 表现:不完整,不均匀的环行强化,病变长期存在并有增大趋势。 放疗后,血管通透性增高,细胞坏死放射性损伤。与肿瘤复发时间无明显差异。表现为逐渐增大的强化区,水肿,占位效应,局部坏死,囊变,与复发难以鉴别。 波谱(MRS)及灌注成像(PWI)等方法的诊断价值正逐步受到重视。,16M,2.5M,例1,例2,例3,13M,17M,脑肿瘤术后放射性坏死的不同表现,新版增加了8种新的肿瘤类型 不同年龄,部位分布,遗传特征或不同的生物学行为的同起源的肿瘤,则作为一种组织学的变异型纳入(毛粘液样星形细胞瘤,间变性髓母细胞瘤和广泛小结节性髓母细胞瘤) 对肿瘤分级表和遗传图表进行
10、了更新 涉及神经系统的典型横纹肌肿瘤易感综合征被列入家族性肿瘤综合征,2007年WHO对于CNS肿瘤的分类 更新内容,2007年WHO对于中枢神经系统肿瘤的分类,神经上皮组织肿瘤 神经元和混合性神经元-神经胶质肿瘤 松果体区肿瘤 胚胎类肿瘤 颅脑和脊神经肿瘤 脑(脊)膜肿瘤 淋巴瘤和造血系统肿瘤 生殖细胞肿瘤 鞍区肿瘤 转移性肿瘤,神经上皮组织肿瘤,星形细胞肿瘤 毛细胞型星形细胞瘤(I), 毛黏液样星形细胞瘤(II) 室管膜下巨细胞星形细胞瘤(I), 多形性黄色星形细胞瘤(II) 弥漫性星形细胞瘤(纤维型,肥胖细胞型,原浆型)(II) 间变性星形细胞瘤(III) 胶质母细胞瘤(IV) 巨细胞胶
11、质母细胞瘤,胶质肉瘤 大脑胶质瘤病(II) 少突胶质细胞肿瘤 少突胶质瘤(II),间变性少突胶质瘤(III) 少突星形细胞肿瘤 少突星形细胞瘤(II),间变性少突星形细胞瘤(III) 室管膜肿瘤 室管膜下瘤(I), 粘液乳头型室管膜瘤(I) 室管膜瘤(细胞型,乳头型,透明细胞型,伸展细胞型)(II) 间变性室管膜瘤(III) 脉络丛肿瘤 脉络丛乳头状瘤(I),非典型脉络丛乳头状瘤(II),脉络丛乳头状癌(III) 其它神经上皮类肿瘤 星形母细胞瘤, 第三脑室脊索样胶质瘤(II),血管中心性胶质瘤(I),神经元和混合性神经元-神经胶质肿瘤,小脑发育不良性神经节细胞瘤(I) 婴儿多纤维性星形细胞瘤
12、/节细胞胶质瘤(I) 胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(I) 神经节细胞瘤(I) 节细胞胶质瘤(I) 间变性节细胞胶质瘤(III) 中枢神经细胞瘤(II) 脑室外神经细胞瘤(II) 乳头状胶质神经元肿瘤(I) 第四脑室玫瑰花结样胶质神经元肿瘤(I) 副神经节瘤(I),松果体区肿瘤 松果体细胞瘤(I) 中间分化的松果体实质瘤(II,III) 松果体母细胞瘤(III) 松果体区乳突样瘤(II,III) 胚胎类肿瘤 髓母细胞瘤(IV)(多纤维性/结节增生性髓母细胞瘤,广泛小结节性髓母,间变性髓母,大细胞性髓母) 中枢神经系统原始外胚层肿瘤PNET(IV)(中枢神经系统神经母细胞瘤,髓上皮瘤,室管膜母细胞瘤
13、) 非典型畸胎样/横纹肌样瘤(IV),颅脑和脊神经肿瘤,许旺氏细胞瘤(神经鞘膜瘤,神经鞘瘤) (I)(细胞型,丛状型,黑色素型) 神经纤维瘤(I)(丛状型) 神经束膜瘤,恶性神经束膜瘤(II,III,IV) 恶性周围神经鞘瘤 上皮样型,伴有间质分化的,黑色素型,伴有腺样分化的(II,III,IV),脑(脊)膜肿瘤,脑脊膜上皮细胞肿瘤 脑(脊)膜瘤(I)(上皮型,纤维/纤维母细胞型,过渡型,砂粒型,血管瘤型,微囊型,分泌型,淋巴细胞丰富型,化生型,脊索样型,透明细胞型,非典型性(II),乳头型,横纹肌样型(III) 间变性(恶性)脑膜瘤(III) 脑膜间质肿瘤 脂肪瘤,血管脂肪瘤,蛰伏脂瘤,脂肪
14、肉瘤, 孤立性纤维瘤/肉瘤, 恶纤组织,平滑肌瘤/肉瘤 ,横纹肌瘤/肉瘤, 骨瘤,软骨肉瘤 ,骨瘤,骨肉瘤,骨软骨瘤 血管瘤,上皮样血管内皮瘤,血管外皮瘤(II),间变性血管外皮细 胞瘤(III),血管肉瘤 卡波西肉瘤,原始性神经外胚层肉瘤 原发性黑色素细胞病变(弥漫性黑色素细胞增生症,黑色素细胞瘤,恶性黑色素瘤,脑膜黑素瘤病) 与脑膜相关的其他类肿瘤 血管母细胞瘤(I),淋巴瘤和造血系统肿瘤 恶性淋巴瘤,浆细胞瘤,粒细胞肉瘤 生殖细胞肿瘤 生殖细胞瘤,胚胎性癌,卵黄囊性瘤,绒毛膜癌 畸胎瘤(成熟型,未成熟型,畸胎瘤恶变) 混合性生殖细胞肿瘤 鞍区肿瘤 颅咽管瘤(釉质瘤型,乳头型)(I) 颗粒
15、细胞瘤(I) 垂体细胞瘤(I) 腺垂体梭形细胞嗜酸性细胞瘤(I) 转移性肿瘤,星形细胞瘤,星形细胞肿瘤的定义为:主要为肿瘤性星形细胞所构成的肿瘤,它是原发性脑肿瘤中最大的,也是最常见的一类肿瘤。对它的分类和分级的认识甚不一致,并在不断进展。,星形细胞瘤(Astrocytoma)分类,三分法,即低分级星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤; 四分法,即星形细胞瘤级。级相当于低分级星形细胞瘤,级相当于间变性星形细胞瘤,级即为胶质母细胞瘤。,星形细胞瘤MR表现,I级星形细胞瘤: 位于皮髓质交界处,较表浅,局部脑沟变平。 周围无水肿。 边缘不甚清晰,信号均匀。T1加权为略低信号,T2加权为高
16、信号。无或边缘增强。 级星形细胞瘤: 病灶信号强度不甚均匀,有小囊性变。 边缘有轻至中度水肿。 增强后出现斑状、带状、连续或不连续的强化。 III、级级星形细胞瘤: 病灶信号强度明显不均匀,多见囊变、出血。 占位效应及水肿明显,边缘凹凸不整。 增强检查为不均匀的明显强化,可使邻近脑膜增厚,I级,I级,I级,女,16岁,反复头痛伴恶心、呕吐、复视、行走不稳一月余,患者:男,13岁。头痛2月。,II级,II级,III级,III级,胶质母细胞瘤,病理 具有高度恶性的生物学行为,WHO分级属级 临床 成人最常见的脑内肿瘤, 占星形细胞肿瘤的50。 好发年龄为46-65岁,30岁罕见,男女比例21。临床
17、表现为头痛、呕吐、视力下降等颅内压增高及神经元损害体征。 预后较差,存活中期为11个月。,胶质母细胞瘤,部位:主要发生于大脑半球白质,以额叶为多见,可多发。可通过胼胝体等跨中线结构长到对侧半球。 坏死,出血多见,均有瘤周水肿,大多为中、重度水肿。,T1WI上实质部分为低、等或混合信号,与瘤周水肿往往不能区分。坏死和囊变区为更低信号。出血区为高信号。 T2WI上实质部分为高、等或混合信号;出血为高信号,坏死、囊变区为更高信号区。瘤周水肿为高信号区。 占位征象常很明显,中线结构移位,脑室、脑池受压闭塞,可有不同程度的脑积水,甚至脑疝。 增强扫描:实性部分均不均匀增强。环状或花圈状增强。肿瘤与瘤周水
18、肿分界清楚,但水肿区往往有肿瘤浸润。,胶质母细胞瘤MRI,胶质母细胞瘤鉴别诊断,低级别星形细胞瘤:发病年龄较轻,一般没有坏死和囊变区,出血,无瘤周水肿或较轻,无或只有轻微增强 间变性星形细胞瘤:没有较明显的坏死,囊变也较少见。体积较小,瘤周水肿、占位效应较轻,出血少见一些,增强率也少一些。 脑脓肿:薄壁环状增强,脓肿之壁厚薄常更均匀一些。DWI鉴别 恶性脑膜瘤:增强后多呈均匀明显强化,脑外肿瘤的征象 淋巴瘤:原发或继发,T2WI上为略低或等信号,团状强化有助于鉴别。瘤内不发生钙化,出血极少见,DWI 转移性肿瘤:原发性恶性肿瘤病史,单发转移瘤鉴别:MRS,胶质母细胞瘤出血囊变,多发胶质瘤顶叶胼
19、胝体,多发胶质瘤顶叶胼胝体,小脑胶质母细胞瘤,少突胶质细胞瘤,比较少见的神经上皮性肿瘤, 其在胶质瘤中实际比例约占25%。 来源于中央白质区的白质, 绝大多数发生在幕上, 其中额叶最多见 本病主要发生于成年人, 3040 岁, 在612 岁之间有一个小高峰, 男女比例约为2:1。 WHO 分级: 少突(级)、间变少突(III 级),少突- 星形胶质细胞混合瘤(级) 和间变混合瘤(III级) 少突胶质细胞瘤一般与正常脑组织界限不清楚, 呈膨胀性生长, 生长缓慢, 肿瘤多为实质性,少数可发生囊变,可浸润脑室壁并突入脑室, 也可侵犯软脑膜、硬脑膜、颅骨甚至头皮。间变少突胶质细胞瘤生长较前者快 。,少
20、突胶质细胞瘤影像,CT :边缘不清,略高密度混杂的肿块,部分病例可见囊变区, 90%的肿瘤内可见钙化, 呈条状、斑点状或大而不规则,其中弯曲条带状钙化具有特征性, 少突胶质细胞瘤因瘤体生长缓慢, 瘤周水肿轻微。 MRI 不能可靠的显示钙化灶, 因此它对本病的定性诊断作用不如CT,肿瘤T1WI一般呈低信号, T2 WI高信号, 肿瘤边界较清楚。注射对比剂后瘤体增强较明显,瘤周水肿轻微 间变性少突胶质细胞瘤瘤内多有坏死及出血,呈浸润性生长,局部复发率高,强化很明显,少突胶质细胞瘤,间变性少突胶质细胞瘤,大脑胶质瘤病GC,临床相对罕见,诊断比较困难,病命名及概念曾较混乱,有弥漫性胶质瘤、弥漫性脑胶质
21、母细胞瘤病、“胶质瘤样过度增生等等。 1993年依据WHO分类标准,归于来源未定的神经外胚叶肿瘤类。 胶质瘤细胞在大脑半球灰白质中广泛增殖,主要在血管、神经元周围及软脑膜下呈浸润性生长,不形成局部瘤团,不破坏脑组织本身的解剖结构。肿瘤细胞多是星形细胞系列中级。 临床表现 亚急性起病,进行性发展,病程长短不一,平均生存69个月。在662岁之间发病较多。临床缺乏特征性,常以性格改变、精神异常、癫痫发作、颅内压增高、偏瘫为主要表现,脑膜瘤,概述 不同部位,特殊部位 囊性脑膜瘤 恶性脑膜瘤(间变性),脑膜瘤,脑膜瘤的发病率仅次于胶质瘤,占颅内肿瘤的第二位。 病理:脑膜瘤起源于蛛网膜颗粒,附着在硬膜上,
22、多发生在幕上,其好发部位依次为大脑凸面、矢状窦旁、蝶骨嵴、大脑镰、鞍结节等。 临床病程长,头痛,癫痫,局部神经症状 脑膜瘤境界清楚,包膜相对完整,部分肿瘤边缘的瘤细胞可向邻近组织呈侵袭性生长。,脑膜瘤,MR:椭圆形或圆形,少数扁平状,以广基与骨板或硬膜密切相连,瘤旁水肿或多或少,有明显占位表现。 质地均匀,边界清楚,T1WI,T2WI等信号,肿瘤质地坚硬致密者可表现为稍长T1,短T2信号。T2WI可见肿瘤周围低信号带纤维包膜 中度或明显均匀强化,可见硬膜尾征 Gd-DTPA增强MR血管造影:明显的肿瘤染色,同时可清楚地显示肿瘤的供血动脉、引流静脉和静脉窦的受累情况,在鉴别诊断和指导外科医师选择
23、手术方案方面有重要作用,脑外肿瘤的征象,显示脑脊液血管间隙位于肿瘤和脑表面之间的蛛网膜下腔及其内含血管,MR表现一窄的长T1WI信号带 病变基底宽,基底指于颅骨区 白质塌陷征和皮质受压征: 脑膜尾征 邻近颅骨肌肉等颅外软组织肿瘤侵润 骨质变化:骨质增生;骨质吸收、破坏;骨质增生和破坏共存;骨质受压变薄和向外彭隆;邻近鼻窦膨大。 邻近脑沟、脑池扩大 静脉窦阻塞和脑外动脉包裹,脑膜瘤生长模式图,典型脑膜瘤,大脑凸面脑膜瘤伴钙化,脑膜瘤鉴别诊断,血管外皮细胞瘤:坏死囊变更多见,出血 颅中窝海绵状血管瘤:女性占更多比例,无脑膜尾征,T2WI高信号 淋巴瘤,邻近脑表面,水肿显著 小脑:髓母细胞瘤:儿童,
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