膀胱肿瘤与尿流改道.ppt
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1、膀胱肿瘤与膀胱替代,2013年5月5日,膀胱的解剖与生理,膀胱肿瘤是全身较常见的肿瘤,发病率居第八位; 膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,膀胱肿瘤 (Bladder tumour),膀胱肿瘤的组织学类型,绝大多数膀胱肿瘤来源于膀胱内移行上皮细胞,随着肿瘤恶性程度及生物学行为的不同,膀胱肿瘤可表现为表浅性高分化的乳头状瘤,也可以是恶性未分化的浸润性癌。,膀胱肿瘤的组织学类型,上皮性肿瘤:占95以上 移行细胞性:90以上 鳞癌:7 腺癌:占2 未分化型:1 非上皮性肿瘤:由间质组织发生,多数为肉瘤如横纹肌肉瘤,膀胱肿瘤的浸润深度,肿瘤的临床分期 Ta无浸润的乳头状瘤 Tis原位癌 T1肿瘤局限于
2、粘膜固有层内 T2a肿瘤浸润浅肌层 T2b肿瘤浸润深肌层 T3肿瘤浸润膀胱周围组织 T4肿瘤侵犯膀胱周围脏器,如前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁,膀胱肿瘤的诊断,筛选检查:尚无可信赖检查 病史和体检: 病史: 体检:应排除腺病(adenopathy)、骨软化、盆腔或直肠肿块。 尿液脱落细胞检查 膀胱镜、上尿路影像学(IVP或CT或MRI) 麻醉下行膀胱镜检查、膀胱活检和或肿瘤切除。,上尿路影像学检查,上尿路影像学检查,膀胱镜检查,膀胱肿瘤的治疗原则,手术为主,放疗化疗为辅,联合化疗 手术方式:TUR-Bt、膀胱部分切除术、膀胱全切除术,表浅性膀胱肿瘤的治疗,首选TURBT:Ta、T1、局限的T2
3、(表浅性) 复发率高:表浅性:5070 降低复发率:通常加辅助性膀胱灌注治疗 膀胱内灌注化疗: 理想药物:便宜、局部和全身毒性较小、单剂量用药 联合用药:降低复发率 原发性Ta和T1期:4473 复发性Ta、T1和Tis期:3865,经尿道膀胱肿瘤电切术(TUR-Bt),表浅性膀胱肿瘤的治疗,BCG: 最有效:膀胱内预防和治疗表浅性膀胱癌 降低表浅性肿瘤复发率,超过50,表浅性膀胱肿瘤的治疗,灌注常用化疗药物: 丝裂霉素C 阿霉素 表柔比星 噻替哌 联合化疗,浸润性膀胱肿瘤的治疗,根治性膀胱切除+尿流改道 多发性、反复复发性表浅膀胱肿瘤 T2b和T3期以上的浸润性膀胱肿瘤,膀胱部分切除术的适应
4、证,高龄、高危膀胱肿瘤患者 身体状况差、严重的慢性疾病影响、不能耐受膀胱全切除术的患者 通常不主张使用,全膀胱术后尿流改道的方式,输尿管皮肤造口 输尿管乙状结肠造口、尿粪合流 SIGMA膀胱 回肠膀胱:Brickers(不可控) 可控性膀胱:Indianas Pouch,Kocks Pouch 原位膀胱(neobladder):Ileum,Right colon, Sigmoid colon ,耻骨上膀胱造瘘术,耻骨上膀胱造口 暂时或永久,肾盂或肾盏造瘘 暂时或永久,输尿管皮肤造口,输尿管乙状结肠吻合,输尿管乙状结肠吻合,特点: 粪尿合流 90%可控制排便排尿 手术简单 无需间歇导尿 易致泌尿
5、系感染、酸中毒 结肠肿瘤发生率增加7000倍,回肠膀胱(不可控),回肠膀胱(不可控),特性: 手术相对简单,时间较短 对患者无明显生理影响 术后并发症较少 终身带集尿袋,生活不便 尿液不可控,可控膀胱:Kocks pouch,可控膀胱:Indianas pouch,可控膀胱的特点,尿液可控,可定时导尿 不必总带尿袋 生活质量较高 术后尿中肠道粘液较多 注意有无代谢性酸中毒,回肠原位膀胱,回肠原位膀胱的特点,经尿道排尿(借助腹压) 对肠道无明显生理影响 需要小肠段较长,升结肠原位膀胱,乙状结肠原位膀胱,结肠原位膀胱的特点,尿道排尿(借助腹压) 所需结肠段较短 生理影响:酸中毒 术中需处理肠粘膜,
6、以免术后粘液过多,胃肠道膀胱重建的缺陷,胃肠道膀胱重建已有100多年的历史; 胃肠道膀胱重建的缺陷 大量的粘液分泌阻塞尿道 胃肠道的吸收功能导致水电解质代谢紊乱 肠道的菌群导致泌尿系感染 结石形成 恶变,J Urol 1992 J Urol 2004,理想的膀胱替代物标准,容易获取; 植入体内后能长期存活; 恢复膀胱的结构,保持泌尿系的完整; 恢复膀胱的排尿和贮尿功能; 无免疫排斥反应; 无明显的术后并发症;,活体组织用于膀胱重建,如何避免胃肠道膀胱重建的并发症? 早在1917年,Neuhof 在狗身上尝试了采用筋膜组织进行自体膀胱扩大术 ; 从那以后,皮肤、膀胱粘膜下层、大网膜、硬脑膜、腹膜
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