第五节创伤急救 ppt课件.ppt
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1、第五节 创伤急救,昆明医学院护理学院,第一节 概述,随着现代工业、建筑业、交通运输等的迅速发展,严重创伤发生率日益增多,年来交通事故死亡的人数每年几乎呈10的速度递增,比西方发达国家高4倍多。意外事故已成为社会人口的第4-5位死因且为45岁以下青壮年致死致残的首要原因,而医治创伤所需的费用高,严重影响社会生产力和社会经济发展,是当今我国乃至全球严重的公害。创伤学已逐渐成为一门独立的学科,积极开展创伤救护与预防是急救医学和急救护理学的重要任务。,创伤的定义,广义(损伤):是指人体受到外界物理性(机械、高温、电击)、化学性(强酸、强碱、农药及毒剂)或生物性(虫、蛇、犬等动物的咬蜇)致伤因素,致组织
2、结构的破坏和(或)功能障碍,伤残,甚至死亡。,狭义是指机械性致伤因子(暴力)造成机体的组织、脏器的解剖结构完整性破坏。,创伤护理是指在各类创伤急救中积极配合医生对院前、院内的伤员进行护理评估、实施护理计划和干预措施,并进行预后评价。 一、创伤的分类: 通过了解创伤的部位、性质及其严重程度,对伤员作出正确的判断和有效的救治而进行的分类。 (一)根据致伤原因分类 可分为刺伤、挫伤、坠跌伤、挤压伤、火器伤、冷武器伤、烧伤、冻伤、化学伤、放射损伤及多种原因所致的复合伤等。,1刺伤 因锐器所致的组织损伤。 刺伤的特点是伤口小而深,可刺到深部体腔,而只有很小的皮肤损伤。 刺伤内脏,可引起体腔内大量出血、穿
3、孔;刺人心脏,可立即致死。 刺伤一般污染轻,如不伤及重要血管与内脏,治愈较快。,2火器伤 由枪、炮、火箭等用火药作动力的武器发射的投射物所致的损伤,包括弹丸伤和弹片伤。 3挤压伤 人体肌肉丰富的肢体,受重物长时间挤压(一般16小时)造成一种以肌肉为主的软组织创伤。受挤压的肌肉因缺血坏死,有的因肌肉坏死逐渐由结缔组织代替而发生挛缩。受到严重挤压的伤员易发生以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾衰竭和休克的挤压综合征。挤压伤和挤压综合征是同一种伤因的严重度不同的表现。,5钝挫伤 (contusion) 因钝性暴力作用而引起的软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表的面积较大时,其力的强度不足以造成皮肤破裂
4、,但却能造成其下的皮下组织、肌肉和小血管甚至内脏损伤,表现为受伤部位肿胀、疼痛和皮下瘀血,严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤暴力螺旋方向,则引起捻挫伤,损伤程度将更重。,(二)根据损伤类型分类,按皮肤或黏膜有无伤口而分为开放性和闭合性损伤: 1.开放性伤:有皮肤完整性遭到破坏,甚至可引起深部器官损伤者,如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。 开放伤有外出血,受伤时细菌侵人,感染机会增多。,2.闭合伤(closed injury) 指皮肤黏膜表面完整,无伤口。如扭伤、挫伤、挤压伤、震荡伤,伤情并不一定很轻,其难点在于确定有无体腔脏器损伤。如腹部闭合伤,可能引起腹内空腔或实质性脏器损
5、伤。闭合性胸部伤,可引起胸腔内器官损伤,如肺破裂、血胸、气胸。闭合性颅脑伤,可发生脑挫裂伤、颅内血肿。,(三)按受伤部位分类,根据损伤的解剖部位可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部(或泌尿生殖系)伤、上肢伤和下肢伤。,(四)根据受伤的组织与器官的多寡分 类分为单发伤、多发伤。,多发伤:指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤,且至少有一处损伤是危及生命的。 常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱,从而危及生命。诊断时必须作全面检查,以免漏诊。治疗上,首先是保全生命,其次是保全肢体。,多处伤:指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折,一个脏器有两
6、处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。 战伤统计时,常将多发伤与多处伤合称为多处伤。此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。,复合伤 (combined injuries): 两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。,(五)按伤情轻重和需要紧急救治先后分类,1.轻伤 主要是局部软组织伤,暂时失去作业能力,无生命危险,或只需小手术者。一般为轻微的撕裂伤和扭伤、局部软组织伤。 2.重伤 主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等,但一般无生命危险。 3危重伤 指危
7、及生命或治愈后有严重残疾者,如严重休克,内脏伤而有生命危险者。,(三)病情评估与判断,迅速判断伤员有无威胁生命的征象-初步评估 在抢救现场或伤员刚送到急诊室时,应首先对伤员进行快速全面的粗略检查,注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况,排除病人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者,应立即进行心肺复苏。,1、严重创伤的初级评估( ABCDE) 气道(Airway) 呼吸(Breathing) 循环(Circulation) 神经功能(Disability) 裸露伤患部位(Exposure ) (1)首阶段评估 一般要求在2分钟内快速有序的完成检查,只限处理危急伤者生
8、命体征的问题,除处理气道阻塞或进行心肺复苏外,不应因处理其他伤害而停止检查。,符合如下分类核查表中危及生命的条件之一项者即为危重伤: 收缩压120次/分和R30次/分或12次/分; 头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤; 意识不清; 连枷胸; 腕或踝以上创伤性断肢; 两处或两处以上长骨骨折; 3m以上高空坠落伤。,2、重点评估,完成初级评估及相对应干预措施后,可基本掌握患者的伤情,但要明确决定是否需要紧急手术或留观,采取决定性治疗措施前,要进行重点评估,更详细的检查已受伤的身体部位或系统。 (1)颅脑外伤 最主要是检查意识水平、生命体征、瞳孔、肢体运动情况及头面部体征。,特殊检查:如伤员全身情况允许
9、,可以搬动,则进行X线检查、超声检查、腹腔镜、CT检查及核磁共振检查。如血压不稳定或呼吸不规则,则不允许搬动,有条件可进行床旁摄片、床旁B超检查。另外,胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单,可反复多次进行。,(2)颈部外伤:观察颈部外形与活动,有无损伤、活动性出血和血肿,气管是否居中。 (3)胸部外伤:检查锁骨有无异常隆起或压痛、胸廓畸形,有无伤口、出血,吸气时胸廓起伏是否对称。必要时进行胸穿。 (4)腹部外伤:确定有无内脏损伤,是否需要进行剖腹探查。X线检查、CT检查、腹部B超有助于诊断实质脏器和大血管损伤。 (5)泌尿系统损伤:男性尿道多见,肾、膀胱次之,主要表现为出血、排尿困难和尿外渗。,(6)骨
10、盆骨折:主要表现为骨盆变形,挤压试验阳性,易导致失血性休克。 (7)脊柱骨折或脊髓损伤:有严重外伤史,高空坠落、重物撞击腰背部,主要表现站立及翻身困难。注意询问受伤方式、受伤姿势,伤后有无感觉和运动障碍。 (8)四肢损伤:局部表现:压痛、畸形、异常活动;血管损伤:注意动脉搏动和缺血的体征:皮肤苍白、皮温降低、远端脉搏减弱或消失。周围神经损伤:骨筋膜室综合症:脂肪栓塞:,三、创伤评分系统,创伤评分系统是对病人的伤情分析、评估和后送的主要依据。 通过定量评分估计损伤严重程度,决定后送单位、进行合理治疗、预测结局、评价疗效、对不同救治单位的治疗水平进行比较等。,创伤评分系统分类,按数据来源分: 生理
11、评分 解剖评分 综合评分 按使用场合: 院前评分 院内评分 ICU评分,创 伤 评 分,能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。分为: 院前评分 院前指数(PHI) 创伤记分(TS) 、修正创伤记分(RTS) CRAMS评分法 院内救治及创伤研究评分 损伤严重度分级(AIS-ISS) 急性生理学及既往健康评分(APACHE),(一)院前评分,常用的评分方法有: 1.创伤指数(trauma index, TI) 2.创伤记分(trauma score, TS) 3.修正的创伤记分(revised trauma score, RTS) 4.院前指数(pre-hospital index, PH
12、I) 5.CRAMS评分(循环、呼吸、腹部、运动、语言),1.创伤指数 (trauma index, TI),分 值 1 3 5 6 受伤部位 四肢 背部 胸部 头、颈、腹 损伤类型 撕裂伤 挫伤 刺伤 钝器伤、子弹伤 循环状态 a. 外出血 有 b. 血压(mmHg) 60-97 60 测不到 c. 脉搏(次/分) 100-140 140 50 呼吸状态 胸痛 呼吸困难 发绀 无呼吸 意识状态 嗜睡 恍惚 浅昏迷 深昏迷,1971年提出,1974年修改,1.创伤指数 (trauma index, TI),TI分值范围:537分 分值愈高,伤情愈重 TI9分: 轻度伤 TI=1016分: 重度
13、伤 TI17分: 严重伤,死亡率50% TI21分: 病死率剧增 TI29分: 80%患者于1周内死亡,2.院前指数 (pre-hospital index, PHI),分值 0 1 2 3 5 收缩压 100 86100 7585 074 (mmHg) 脉 搏 51119 120 50 (次/分) 呼 吸 正 常 浅或费力 10或需插管 (次/分) 意识状态 正 常 模糊或烦躁 言语不能理解,1986年提出,只适用于15岁以上的创伤病人,2.院前指数 (pre-hospital index, PHI),PHI分值范围:0 24分(伴胸腹穿通伤加4分) 分值愈高,伤情愈重。 03分:轻伤,死亡
14、率为0,手术率为2% 420分:重伤,死亡率为16%,手术率为49.1%,创伤评分,总分为0-12,分值越低,伤情越重。达以下任何一 项视为重病人:GCS 29次/分,3.CRAMS评分,分 值 2 1 0 循环( Circulation) 毛细血管充盈 正常 迟缓 无充盈 收缩压 100 8599 85 呼吸 (Respiration) 正常 异常 无自主呼吸 (浅或费力、35次/分 ) 胸腹压痛( Abdomen) 无压痛 胸或腹压痛 连枷胸、板状腹 或穿通伤 运动 ( Motor) 遵嘱动作 只有疼痛反应 无反应 语言 (Speech) 回答切题 错乱、无伦次 发音听不懂或 不能发音,1
15、980年提出,1985年修订,3.CRAMS评分,CRAMS分值范围:0 10分 分值愈低,伤情愈重。 910分:轻伤 78分:重伤 6分:极重伤 CRAMS7 分:死亡率为0.15% CRAMS7 分:死亡率为62%,三、急救与护理 (1)迅速抢救、延长患者生命 (2)判断伤情 (3)呼吸支持解除窒息和维持呼吸道通畅 (4)立即有效止血和维持循环功能防止休克 (5)严密包扎伤口和保护脱出的脏器 (6)妥善固定骨折;防止并发症。 (7)转运:,(一)现场救护目的,第一目击者或救护人员现场及时救护,是转向医院进一步治疗的基础。 有利于抢救和延长生命,赢得专业救治的宝贵时间。 减少出血,防止休克。
16、 保护伤口,预防和减少污染。 固定骨折,防止加重损伤及减少痛苦。 为转运伤者做准备。,判 断 程 序,判断意识 判断呼吸 监测心跳 观察瞳孔 检查局部,不可忽视沉默的伤员 伤情可能甚为严重,(二)现场救护的基本原则,整体观念:全面检查(意识、呼吸、循环、伤口、头、脊柱、胸、腹、骨盆、四肢)及重点了解伤情。 注意自身和伤员安全,人文关怀贯穿始终。 先抢救生命,后检查创伤,快速有效止血。 包扎,先头胸腹部伤口,后四肢。 固定,先颈部,后四肢。 迅速、准确,动作轻巧,防止加重损伤。 尽可能做好自我防护及事后的必要处置。,(三)创伤的现场处理,尽快脱离危险环境,现场徒手心肺复苏; 解除呼吸道梗阻,保持
17、呼吸道通畅 抗休克:补液、止血、抗休克裤应用。 处理活动性出血,紧急止血 伤口处理:保护、压迫止血、减少污染。外露的骨端、肌肉、内脏、脑组织等,禁忌回拿入伤口内。 处理创伤性气胸,解除气胸所致的呼吸困难。 保存好离断肢体,减少污染,低温保存。 现场观察,记录伤情。正确搬运,就近转送。,2、急救护理措施,先救命,后治伤的原则 1)现场救护:原则是先抢救生命,后保护功能;先重后轻;先急后缓。 急救人员必须迅速到达现场,除去正在威胁病人生命安全的因素。现场急救的关键是气道开放、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地运送,注意保暖,(2)转运和途中救护 转运技术:经过现场救治,给予生命支持,待
18、病情许可应尽早转运。进行担架运送时,尽量保持伤者身体平衡,伤者足在前、头在后、顺行,注意安全。担架抬入救护车时,伤者头在前,足在后,担架车应固定,并使用保护带,防止病人从担架上翻落等意外。 途中监护:病人进入救护车时,救护人员要充分利用车上的设备对患者实施生命支持和途中全程监护。护士应严密观察患者的病情变化,如神志、呼吸、脉搏、血压等。同时保证患者各条管道畅通,如静脉通路、氧气管道等。,知识卡片P85,生命链的五个环,代表从意外急症发生到送院救治整个过程的各种急救措施环环相扣,相互相承,缺一不可。 尽早打开早期通路是高级生命支持的前提。尽早心肺复苏是救命的核心措施,尽早心脏除颤虽需要专业的工具
19、,体外自动除颤器(AED)的应用让尽早的现场施救成为可能,和心肺复苏一起作为最重要的两大核心救命措施,为医护人员的到来争取到救命的黄金时间。,(一)现场急救措施,1、保持呼吸道通畅 立即清除口鼻腔血液、分泌物、异物等,将病人的头偏向一边,以防止误吸。抬起下颌对舌后坠者用口咽通气道。必要时气管切开或气管插管。 变开放性气胸为闭合性气胸,张力性气胸应伤侧锁中线2肋间粗针头穿刺排气减压、加压包扎浮动胸壁、胸骨骨折过伸仰卧搬运、扩容抗休克、伤情未明禁食禁水。,处理创伤性血气胸,张力性气胸患侧胸壁第2肋间插入带有活 瓣的穿刺针排气减压。 开放性气胸封闭伤口,变为闭合性气胸。 血气胸胸腔闭式引流。 反常呼
20、吸固定胸壁。,2、心肺复苏:当患者发生心跳呼吸骤停而无胸骨及肋骨骨折时,应立即进行胸外心脏按压和口对口人工呼吸。 3、迅速有效止血:对急性失血的有效处理是减少损伤死亡的重要措施。用压迫、加压包扎、止血带器械迅速控制出血。并抬高伤肢。用止血带时,要做明确标记、记录开始使用时间、每小时松开一次。开放骨折骨端外露应包盖伤口,条件具备时应立即采取手术止血。,4、抗休克:创伤早期发生休克,多因失血过多,少数患者可能因神经受强烈刺激或有脊髓受损所致,应及时补液、止血、抗休克裤应用。维持有效的循环血量,用动、静脉套管针迅速建立通道23条,必要时可加压输液或输血,专人负责,防止加压空气输入。 5、骨折固定:
21、妥善固定:临时固定是急救重要措施。目的是止痛、避免加重损伤、有利于防治休克和脂肪栓塞综合征。便于运输。,外固定: 小夹板固定:抬高患肢、观察血运 石膏绷带固定:未干石膏搬运用手掌不用手指、用软枕、通风或电烤促干、抬高患肢观察血运、保持清洁。 6、颅脑伤的防治:给病人吸氧,应用脱水剂和激素防治脑水肿。 7、正确保存离断肢体: 8、组织转送患者:就近原则,动作轻快、搬运方法正确。,49,(四)常见意外伤的急救处理 1.交通事故处理,交通事故致死原因:头部外伤、严重的复合伤、碾轧伤。 救护严则: 紧急呼救、保护现场、转运伤员,可用电话向急救中心(120)或公安部门求救(122、110)。 不要随意搬
22、动伤员,一定要保护好现场,除非环境危害(汽车着火、有爆炸可能) 查看伤情,区别对待,先救命,后治伤 正确判断伤者的伤情是现场急救的首要任务。其次是使开放性创面免受再污染、减少感染,以及防止损伤进一步加重。,交通事故是人类死亡的第五大要因,仅次于心脏病、癌症、突发病(中风)和肺炎,2.开放性伤: 伤口处理的目的:防止伤口进一步污染,减少感染机会。止血,防止出血过多,预防休克。保护内脏和血管、神经、肌腱等解剖结构。 伤口的现场处理:要仔细检查伤口,注意判断伤口的位置、大小,污染程度,血管、神经、肌肉、肌腱损伤及骨折情况。也要判断是否有颅脑及胸腹损伤。更重要的是要注意判断有无休克。要根据不同的伤口做
23、不同的处理。,迅速处理活动性出血,较浅血管破裂出血可直接钳夹结扎止血,创面广泛出血者可用无菌纱布覆盖或填塞后绷带加压包扎止血。一般伤口较浅,不伴血管神经损伤,容易止血。现场有条件时,有生理盐水冲洗伤口后,伤口周围皮肤用75%酒精消毒 (注意不要让酒精进入伤口)。然后用无菌敷料包扎。如现场无条件,可用洁净布料、毛巾、衣物等压迫伤口,速转送到医院进行清创、缝合术。,头部受伤: 头皮血运丰富、出血较多,常伴有颅骨骨折和颅脑损伤。头部伤口要尽快用无菌敷料或洁净布料压迫止血,出血较多时用手按压约15分钟可达止血目的。头部伤口包扎较困难,可用三角巾、尼龙网套等固定敷料。如有耳、鼻漏液说明有颅底骨折,这时不
24、能堵塞耳鼻,以防颅内感染。,手指离断伤:手指切割伤有时造成指端缺损、出血不易止住。要立即用无菌敷料压迫伤口,同时用手掐住手指两侧,能达到良好止血目的。然后到医院进行残端修整术。手指外伤常合并肌腱断裂。同时进行清创缝合术。 一般可用止血带或毛巾、手绢等扎在近心端,扎一小时放松2分钟。缠绕不要太紧,过紧压迫手指静脉反而不易止血。 要肌注破伤风抗毒素预防破伤风。 离断的手指放在洁净的手帕、毛巾包好。冷藏。,肢体的离断伤: 严重的创伤科造成肢体的离断,伤员伤势重,现场首先止血带止血,出血并非喷射状,血管很快回缩形成血栓。这时采用加压包扎止血方法。如果出血呈喷射状,立即指压止血,离断的肢体用洁净的布包好
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