ln肾炎治疗 ppt课件.ppt
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1、狼疮肾炎的诊断治疗 现状和进展 中山市人民医院肾内科 崔惠敏,一、概述,SLE是一累及多脏器的自身免疫性疾病 多见于1535岁育龄女性 男女比例为1:710 其患病率在中国约为7/万,女性11.3/万 每年新增速率为1/4万 在美国,黑人患病率是白人的3倍,二、SLE的发病机理,始动因素 遗传倾向 环境因素 参与因素 女性性激素 紫外线 吸烟 细菌和/或病毒感染,活化B细胞,病因和发病机理,环境因素 遗传因素 内分泌因素 机体免疫功能紊乱 自身抗体形成,三、狼疮肾炎的基本概念,SLE所致LN已成为突出临床问题 约占终末期肾脏病的13% 是SLE的主要死亡原因 SLE患者约70%有明显肾损害 肾
2、活检90%SLE有肾脏病变 约6%的病人有肾脏病变而无明确肾外表现,四. 狼疮肾炎的病理特点,(一) 主要特点 1、病理改变的多样性 2、病理类型的多样性,(二) LN的病理学分类,意义 病理诊断和病理类型 病变的活动度与慢性化指标 判断预后 注意点 病理诊断应包括光镜、免疫荧光和EM; 免疫荧光以IgG、C3、C1q为主; 重视肾小球病变,也要注意肾间质病变; 细胞性新月体:肾小囊内细胞增生超过2层, 面积超过肾小囊的14; 弥漫性与局灶性,球性与节段性病变。,(三)LN病理分型,WHO 型:正常或轻微病变 型:系膜病性肾小球肾炎 型:局灶增生性肾小球肾炎 型:弥漫增生性肾炎型 型:膜性肾病
3、 型:硬化性肾炎 LN几乎累及肾脏的所有部位,(四) 临床和可能的病理联系,1、 轻微病变型 (1) 临床表现较轻 (2)尿液检查可无明显改变 或仅有轻度异常,2、系膜增生性肾小球肾炎,(1) 隐匿性肾炎或慢性肾炎综合征 (2) 多无肾功能损害,3、 弥漫和局灶增生性增生性肾炎 多表现为慢性肾炎或肾病综合征 少数可表现为急性或急进性肾炎综 合征 4、 膜性肾病 多表现为单纯肾综,LN的转型现象,发生率约3050 系膜增生型(II) 局灶节段增生型(III) 膜型(V) 弥漫增生型(IV),五、狼疮肾炎的诊断,(一)SLE的诊断,1、 美国风湿病学会诊断标准(1982) 凡符合11项中4项者可诊
4、断 特异性96.4%,敏感性93% 2、 我国风湿病学术会议建议标准 14项符合6项这可诊断 特异性93.6%,敏感性97.5%,(二)LN的诊断,1、 符合SLE诊断标准 2、 持续性蛋白尿500mg/d或定性+ 3、 管型尿 约6%有肾脏病变而无明确的肾外 表现确诊有赖于肾活检结果,六 肾活检对治疗的指导作用,1、肾小球结构正常或轻微病变、轻度系膜增生者,可用抗疟药,乙酰水杨酸或NSAIDs等治疗,可同时加用小剂量激素口服 2、膜型LN,多用激素加细胞毒药物治疗 3、WHO型和型,临床上多表现为肾病综合征或急进性肾炎,多主张激素加细胞毒药物积极治疗,LN的活动指数和慢性化指数,*肾小球 活
5、动性病变 球内细胞明显增多 节段性坏死 细胞性新月体 铁丝圈样改变 核碎裂或苏木素小体 透明血栓形成 *小管-间质 大量炎症细胞浸润 小动脉纤维坏死,慢性化病变 肾小球硬化 纤维性新月体和粘连 肾间质纤维硬化 肾小管萎缩 肾小血管硬化,活动指数升高是积极给予激素免疫抑制药治疗的重要指征 慢性指数与晚期肾脏病的程度呈正相关,八、LN治疗,1、 抗疟药,具有抗光敏感,抗炎,抑制免疫等 作用,多用于SLE皮肤损害及病变较 轻的狼疮肾炎,2、 激素,标准疗程 首始:泼尼松11.5mg./kg.d ,qd.8w 减量:每周减原用量的10%,至小剂量 (0.5 mg./kg.d)改为隔日顿服,维 持36个
6、月,继续减量 维持:隔日0.4 mg./kg.,维持46年或终生。 对爆发型狼疮或出现急进性肾功能衰竭者可先予MP冲击治疗3天,再用标准疗程泼尼松。,激素副作用,脂代谢异常:向心性肥胖,满月脸等 蛋白质代谢异常:蛋白质合成减少,分解增加,皮肤变薄,毛细血管脆性增加,紧收肌肉萎缩,骨质疏松,儿童生长发育受抑制 糖代谢异常:血糖升高,类固醇性糖尿病 电解质紊乱:水钠潴留,高血压 对感染抵抗能力减弱 造血系统:多血质,白细胞及中性粒细胞增多 性功能障碍:月经减少,不规则或停经,多毛,痤疮 神经,精神障碍,3、 细胞毒药物,临床实践表明,激素与细胞毒药物合用,疗效更佳。 常用的细胞毒药物:,环磷酰胺(
7、CTX),整个细胞周期均有作用,主要作用于增生S期,有抗体抑制效果,对T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用 美国NIH总结(1992):CTX冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能,防止肾功能衰竭,CTX副作用,胃肠道反应:恶心、呕吐等 脱发 出血性膀胱炎 诱发感染 肝损害 骨髓抑制:白细胞减少 性腺抑制 远期肿瘤:皮肤癌,膀胱癌等,NIH方案 第16个月,CTX0.71.0g/m2每月一次 以后每3个月一次,共两年 同时服用小剂量泼尼松 副作用小,10年CRF发生率10%,小剂量静脉CTX诱导治疗 欧洲狼疮治疗方案,欧洲狼疮治疗方案的内容: 固定剂量每2周500mg静脉注射。 无需水化、住院或
8、检测白细胞最低值。 欧洲狼疮性肾炎临床试验 (ELNT) : 研究内容:短期的低剂量静脉CTX方案,继之维持阶段的AZA治疗。 研究结果: 无论是低剂量静脉CTX的短期还是长期疗效,均与NIH方案具有可比性; 欧洲狼疮治疗方案的毒性更低(尽管没有统计学意义); 欧洲狼疮治疗方案价格低廉; 但CTX引起的骨髓抑制和致癌作用等多种不良反应仍然受到人们的关注。,硫唑嘌呤(Aza),直接抑制B淋巴细胞和非特异性炎症反应 疗效不及IVCTX,多主张CTX冲击治疗68次后改为口服Aza治疗 妊娠期应用也安全 副作用少:肝毒性,骨髓抑制 用法:22.5 mg./kg.d,环孢素A,选择性抑制TH细胞,抑制I
9、L-2等的生成 与CTX冲击疗效总体疗效相似,能早期诱导LN临床缓解 激素抵抗或依赖的难治性LN有效(Feutren G,1987和Favre H,1989) 代替CTX用于孕妇狼疮的治疗(Hussein,1993) 用量:35 mg./kg.d,血浓度250350ng 副作用:肝,肾毒性,高血压,多毛,停药后易复发,霉酚酸酯(MMF),口服后迅速被水解为免疫抑制活性的MPA(霉酚酸) 口服生物利用度达94% MPA主要通过胃肠和肝脏葡萄糖醛酸转化酶代谢,形成无生物活性的酚化葡萄糖(MPAG) 主要通过肾脏排泄,87%以MPAG排出,1%为MPA 肾功能延迟恢复患者,无须调整剂量。,作用机制,
10、选择性阻断T,B淋巴细胞鸟嘌呤核苷酸的经典合成,抑制T,B细胞增殖 直接抑制B细胞增殖而抑制抗体形成 阻断细胞表面黏附因子合成 抑制血管平滑肌细胞,纤维母细胞,内皮细胞增生,MMF,Corna (1997):对 实验性LN有效 Glicklich(1998):2例难治性LN用MMF治疗23月蛋白尿减少,肾功能稳定 Chan TM (2000) :治疗42例LN,疗效与激素 +CTX相似,但副作用更低。,用量 :1.02.5g/d,分两次口服,空 腹为佳 副作用:少见,偶尔见骨髓抑制和肝中毒,可见胃肠道反应。 MMF不良反应的处理: 根据胃肠耐受情况和血液学毒性反应,MMF的剂量范围为1-2.5
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