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1、,江西省赣州市人民医院(南昌大学附属赣州医院) 蒋秋华,神经外科重症监护 (NICU) 的现状和未来,NICU的发展史,1. 20余年前神经外科重症患者交给ICU医生处理。 2.麻醉医师和内科医师承担神经科重症监护单元(NICU)。 3.目前,神经外科医师直接参与NICU患者的治疗。 *NICU患者的救治不仅仅只强调手术技术,精确的监护及正确的非手术治疗已成为患者预后的保证。,神经外科重症监护患者特点,1、 急、危、重,病情恶化快,康复缓慢。 2 、意识不清,无自知力。 3 、烦躁不安,不配合治疗 4、急性期死亡率高 主要死亡原因:颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。
2、,监护的重要性,严密监护能及时而准确地掌握病情。 给予正确治疗,尽可能的减少继发性损伤(脑干损伤、脑梗塞、脑水肿)。 使患者平稳度过危险期,为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。 降低危重病人的死亡率、致残率。,NICU医护人员除具有扎实的危重病急救知识和抢救技术外,还必须有较扎实的神经外科基础知识和技能,熟练地应用多种监护仪器。 NICU的护士除能胜任一般病房护理工作外,还应熟悉神经外科护理和所有专科多种监测仪器的应用,并对一些神经系统阳性体征和检验监测结果有初步分析判断的能力。,二、神经外科重症监护内容,1.血液动力学监护 2.呼吸功能监护 3.内环境的监护 3.神经功能的监护,(一)血液
3、动力学监护,包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。 可以提供有效循环血量及身体各个部位的血流动态变化参数,为治疗提供依据。,1.心率、心律监护,是反映心功能状态的主要指标。 (1) 、中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。脑损伤累及上述部位时,可引起心率变化。 特点:心率变化突然,无规律性。 (2) 、心血管性病变所致心率变化: 主要见于原有心脏疾病;有效循环血量不足:呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等导致。,2、动脉血压监护,可作为了解病人有效循环状态的主要指标 (1)血压过高(一过性升高) 应激 颅内高压 脑血管痉挛 血压过高可导致损伤部位局部过度充 血或出血,(2)
4、血压过低: 见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭。 当BP70mmHg时,脑的血流灌注量将严重不足。 当BP40mmHg时,脑组织完全缺血缺氧。 长期低血压,加重脑水肿。,3、中心静脉压监测,正常值:612mmH2O CVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料,这对于病人心功能和血容量的制定以及指导输液很重要,特别对于颅内高压患者。 患者在脱水情况下CVP偏低,一般维持在58mmH2O,(二)呼吸功能监护,颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸障碍,易并发支气管粘膜下出血,神经源性肺水肿及肺部感染。 呼吸功能监护主要内容包括 呼吸频率、潮气量及血氧分析,1、呼吸频率变化,呼吸过快 30 bpm 脑缺氧、颅内
5、高压。 呼吸频率过快,病人有缺氧表现,血分析出现低氧血症时,应考虑使用呼吸机。 呼吸过慢 10 bpm 脑疝、呼吸中枢受损、不适当使用镇静剂。,2、血氧分析,了解病人机体酸碱平衡的重要方法,酸碱平衡失调、水电解质和气体代谢紊乱,不仅是病情危重的信号,也是加剧病情变化、导致病人死亡的重要原因之一。,(三)内环境监测,1.血钾 2.血钠 3.血糖 4.血浆渗透压及肾功能监测,(四)神经功能的监护,主要指对病人的意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉和浅深反射、病理反射等的观察、判断。,定向力,感知力,思维 情感 行为,记忆力,自身刺激,应答反应能力,外界刺激,高级神经活动,意 识?,嗜睡,意识模糊,谵妄状
6、态,大脑皮质,皮质下结构,脑干网状上 行激活系统,觉醒度改变为主的意识障碍,意识内容改变为主的意识障碍,昏迷,昏睡,意识障碍?,特殊类型的意识障碍: 去皮层综合征:病人对外界刺激无反应,无自发性语言及有目的的动作,能无意识的睁眼、闭眼和吞咽动作,瞳孔光发射和角膜反射存在。 无动作性缄默征(睁眼昏迷):病人可注视周围的人,貌似觉醒,但缄默不语,不能活动,四肢肌张力低,腱反射消失,肌肉松弛,大小便失禁,无病理征。,意识障碍,特殊类型的意识障碍: 闭锁综合征(去传出状态):病变位于脑桥腹侧基底部,损伤皮质脊髓束及皮质脑干束引起。患者呈失运动状态,眼球不能向两侧转动,不能张口,四肢瘫痪,不能言语,但意
7、识清醒。 持久植物状态:大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能,患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能,对刺激有原始清醒,但无内在的思想活动。,意识障碍,如何判断意识?,瞳孔光反射,痛觉反应,言语反应,角膜反射,吞咽反射,Glasgow昏迷评定量表,意识评定,分值越低病情越严重,8分以上恢复机会较大,昏 睡,模 糊,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,嗜 睡,病人处于持续睡眠状态,可被唤醒,醒后能正确回答问题 和做出各种反应,刺激停止后很快又入睡,病人处于熟睡状态,不易唤醒,虽经压迫神经、摇动身 体等强烈刺激可被唤醒,但很快又入睡,醒时答话含糊,意识大部分丧失,无自主运动,对声、光无反应,对疼痛刺激可 出现
8、痛苦表情或肢体退缩等防御反应,角膜发射、瞳孔光反射、 眼球运动和吞咽反射可存在,病人能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的 定向能力发生障碍,对周围事物和刺激均无反应,对剧烈刺激可有防御反应, 角膜发射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动,意识完全丧失,全身肌肉松弛,对各种刺激均无反应, 深浅反射均消失,意识障碍,二、瞳孔的动态变化,瞳孔指虹膜中间的一个可以收缩的开孔,是光线进入眼内的门户。,在亮光处缩小,在暗光处散大。瞳孔括约肌主管瞳孔的缩小,受动眼神经中的副交感神经支配;瞳孔开大肌,主管瞳孔的开大,受交感神经支配。,定义,工作 原理,瞳 孔,瞳孔改变是观察颅内压增高的重点项目,1.直接
9、观察:瞳孔的大小、位置、形状、边缘是否规则 2.检查瞳孔:将患者一侧瞳孔盖住,将手电源从患者的另一侧迅速移向瞳孔并立即移开瞳孔,再观察两侧瞳孔的大小是否等大等圆,同时观察瞳孔的对光反射。也可用光线照射一只眼睛,观察另一侧瞳孔的反应来观察间接对光反应。,如何检查瞳孔?,正常瞳孔: 普通光线下,成人瞳孔直径一般为2-4mm,呈正圆形,边缘整齐,两侧等大,两侧差异不超过0.25mm。 老年人瞳孔较小,而幼儿至成年人的瞳孔较大,尤其在青春期时瞳孔最大。 近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者。 情绪紧张、激动时瞳孔会开大,深呼吸、脑力劳动、睡眠时瞳孔就缩小。,3.两侧瞳孔散大: 主要由副交感神经损伤引起 多见
10、于各种昏迷病人,同时伴光反射消失。 当颅内高压导致脑疝晚期或脑中线结构下移,造成两 侧动眼神经损害时,均可导致双侧瞳孔散大。 还可见于颠茄类药物中毒、癫痫大发作后。,几种常见的瞳孔变化,4.单侧瞳孔散大: 常见于一侧动眼神经麻痹或一侧交感神经受刺激。 可见于脑底动脉环或颈内动脉瘤。 幕上一侧半球出血、脑肿瘤等颅内压增高所致的天幕疝压迫动眼神经时也可出现。 也可见于脑膜炎、颅底外伤或糖尿病。,几种常见的瞳孔变化,5.瞳孔大小交替: 常见于脑干损伤或脑病时。脑干损伤特别是中脑顶盖部受损伤,即出现瞳孔大小形状多变。 当发生小脑天幕疝的海马沟回病时,动眼神经早起受刺激,可表现为瞳孔先缩小,随着病情的进
11、展,动眼神经麻痹使瞳孔扩大。 枕骨大孔病,它的发展比小脑幕病变化更快,主要表现为昏迷,瞳孔先缩小后散大。,几种常见的瞳孔变化,6.对光反射异常: 两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。 一侧直接对光反射和间接对光发射消失,而另一侧均存在,说明该侧动眼神经受损。 一侧直接对光发射不存在,另一侧间接对光反射也不存在,表明该侧视神经受损。,几种常见的瞳孔变化,(五)颅灌注压监测(CPP),正常脑脑灌注压是保证脑组织正常灌注所必须 CPP=平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP) CPP一般维持在70mmHg *颅内压的监测及控制是过程、是手段,目的是维持正常灌注压。,颅内压监测(ICP),是脑组织对蛛网
12、下腔产生的压力 准确、持续的颅内压、脑注压监测是合理、有效治疗颅内高压的前提。有助于判断病情、治疗方法的选择、预后的判断。,3-7天,2496 小时,任何原因造成的脑损伤都会出现脑水肿阶段,颅内压监测,成人,儿童,新生儿,80180mmH2O,70200mmH2O,当颅内压在2040 mmHg时,脑毛细血管床 受压,微循环障碍,称之为颅内压中度增高。,当颅内压 40 mmHg时,脑静脉回流受阻,灌注 压大幅度下降,促进脑水肿,称之为颅内压增高。,3080mmH2O,颅内压正常值及监测时的判定标准,形成脑疝,脑组织移位,高颅内压,加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有重要意义,1.腰椎穿
13、刺: 优点:方法简单易行, 缺点:可能发生神经损伤、出血、感染等并发症。 注意:当病情严重或怀疑ICP极高有形成脑疝危险时为禁忌。 当颅内炎症使蛛网膜粘连或椎管狭窄导致脑脊液循环梗阻时,测量值 不准确。 2.脑室内监测:ICP监测的金标准 优点:方法简便、直接客观、测压准确、同时可以引流脑脊液。 缺点:当颅内压增高、脑肿胀导致脑室受压变窄、移位甚至消失时,穿刺置 管较困难, 穿刺超过5天感染增大。,颅内压的监测方法,3.脑实质内监测: 导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放置在脑实质内2cm内。 优点:方法操作简便 缺点:只能反映局部颅内压,精确度较脑室内监测差 4、硬脑膜下腔监测:导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放置硬脑膜下腔,通过换能器进行测压。 优点:方法操作简便,对脑组织无明显影响 缺点:精确度较脑室实质内监测差,监测方法,脑血流监测,脑血流监测通过多普勒血流仪器监测 正常脑血流35-55ML/(100g,min),神经外科重症监护的展望,1.床边CT检查: A.神经外科重症患者容易出现病情变化,有时需要定期行头颅CT监测了解患者病情变化趋向,若搬动患者可能造成患者病情加重。 b.搬动患者会导致患者出入NICU病房,与外界接触机会增多,容易导致感染。,谢谢!,
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