胆管癌外科治疗 ppt课件.ppt
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1、胆管癌外科治疗的实践和存在问题的探讨,概 述,Biliary duct cancer / Cholangiocarcinoma 定义:发生于肝外胆管(含左右肝管主干至胆总管下端)恶性肿瘤的总称。 发生部位: 上段胆管癌 中段胆管癌 下段胆管癌,源于胆管上皮的恶性肿瘤-胆管癌(含肝内、肝外胆管癌侵及肝门部胆管) Intra -hepatic Cholangiocarcinoma Extra-hepatic Cholangiocarcinoma,争论,病因学资料,病因未明 多病因 高危因素: 胆管结石 胆道蛔虫 胆管炎 癌 中华分枝睾吸虫 先天性胆管囊状扩张症 癌 (癌变率达2.515),指南与胆
2、管癌外科治疗,临床指南是临床实践的重要指导 同时要注意:它来源于临床实践 是基于临床证据 为临床需要服务 临床外科诊治实践中,仍存在很多问题,需要不断的探索、完善,积极的反馈。,病历摘要,患者女性,63岁,48 kg,162cm 发现皮肤巩膜黄染4天入院 患者4天前无诱因出现皮肤巩膜黄染,皮肤瘙痒,尿色加深,大便颜色变浅。无发热寒战,无恶心呕吐,腹痛腹胀腹泻。 近1月来饮食欠佳,体重下降不明显。 既往史:高血压病38年,口服缬沙坦控制血压,无手术外伤过敏史,查 体,T 36.7 P84次/分 R20次/分 BP160/100mmHg 神清,皮肤巩膜明显黄染,双肺呼吸音粗,未问及干湿罗音,心律整
3、齐。 腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,Murphys征(-),腹未及包块,移动性浊音(-),肠鸣音正常。,实验室检查,WBC 7.34G/L NE% 67.0% Hb 110g/L PLT 336 G/L ALT 167 IU/L ALP 245 IU/L AST 112 IU/L CK 91 IU/L TBIL 265.60umol/L DBIL 215.50umol/L IBIL 50.10umol/L GGT 195 IU/L TP 71.55g/L ALB 41.11g/L,CEA 19.32ng/ml CA199 1000.00U/ml AFP CA125 正常 PT-
4、INR 0.94 APTT 32.8s PT 12.5s Fib 4.69g/L Na K Cl Ca 电解质正常 腹部B超 近肝门处肝总管附近可见3.1X2.1cm中强回声。肝内胆管扩张。胆囊、胆总管未显示0.94 APTT 32.8s,非特异性指标,2019/6/27,2010.5.9,2019/6/27,动脉期,静脉期,实质期,2019/6/27,动脉期,静脉期,全腹强化CT (20100509),2019/6/27,影像学表现 CT平扫:肝总管密度增高,肝左叶萎缩,肝、不规则低密度肿块,密度不均,与正常肝组织分界不清,无假包膜。肿瘤周边胆管明显扩张。 CT强化:肝总管和肝、病变动脉期轻
5、度强化,随时间延长,病灶强化程度逐渐增强。 影像学诊断 混合型肝胆管细胞癌(肝外+肝内),病例1,2019/6/27,鉴别诊断 肝细胞癌:肿块可见假包膜,增强后动脉期肿块内见斑片状明显强化,门脉期病灶内对比剂开始消退,密度减低,延迟期肿块呈低密度灶。强化特点为“快进快出”型。肿瘤一般不侵犯肝外胆管。,病例1,2019/6/27,MRCP,2010.5.13,MRCP(20100513),MRCP(20100513),MRCP 左右肝管及分支明显扩张。肝IV段肝门水平可见团块异常信号,T1WI/T2WI均为等信号,大小约4.0*2.6cm。 提示肝门区占位,考虑胆管癌可能,肝内胆管扩张。,胆管癌
6、的诊断与评估,临床诊断 辅助检查 胆管癌分型和分期 分型分期的目的 判断预后(病理组织类型、全身、年龄) 评估手术机会 确定手术方案,梗阻性黄疸 肝门部胆管癌 高血压病,Bismuth分型 TNM分期,T Tx 肿瘤不能评估 T0:无原发肿瘤证据 Tis:原位癌; T1:肿瘤局限在胆管组织内 T2:肿瘤超出胆管壁 T3:肿瘤侵犯肝、胰腺 和/或单侧门静脉分支(左或右),或肝动脉(左或右) T4:肿瘤侵犯下列任何一个部位:门静脉主干或双侧分支,肝固有动脉,或周边结构,如结肠,胃,十二指肠,或腹壁。 N 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结不能评估 N0 没有区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移,M 远外
7、转移 Mx 不能评估 M0 没有转移 M1 远处转移 临床分期 0期 TisN0M0 IA期 T1N0M0 IB期 T2N0M0 IIA期 T3N0M0 IIB期 T1N1M0,T2N1M0,T3N1M0 IIIA期 T2N2M0,T3N1M0,T4N0M0 III期 T4任何NM0 IV期 任何T任何NM1,胆管癌cTNM分期,Bismuth分型 (1975 ),I型 肿瘤位于肝总管,未侵犯汇合部 型 肿瘤已累及汇合部未侵犯左右肝管 a型 肿瘤已侵犯右肝管 b型 肿瘤已侵犯左肝管 型 肿瘤已侵犯左右肝管,Bismuth-Corlette分型,I型 胆管分叉部以下 II型 侵及胆管分叉部 II
8、Ia型 扩展侵及右肝管 IIIb型 扩展侵及左肝管 IV型 扩延侵及左右肝胆管 以胆管肿瘤的近端侵袭水平为基准,用于外科治疗的定位,Staging,Bismuth-Corlette分型,II 型,IIIb型,IIIa型,IV型,a,b,I 型,IIIR型,IIIL型,BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于I型与II型,其预后也较好。 根治切除率 5年生存率 I型 33% 0% II型 50% 0% IIIa型 63% 48% IIIb型 59% 40% IV型 72% 34% Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808),Bismuth分型与手术预后关系,Bismu
9、th I,II型术后局部癌复发率高达76% 肝门切除的根治切除率仅29%,明显低于肝切除术(61%)、肝移植+部分胰十二指肠切除术(93%) Bismuth I/II型组无一生存达5年者 (Neuhaus Ann Surg1999;230:808),预后判断,肝门胆管癌根治性切除术后5年生存率已达20-40 远端胆管癌根治性切除术后5年生存率已达37 姑息性治疗后平均生存期1年,全身状态差不能承受大手术者 病灶需行肝叶切除但肝功能差或原患有肝病不能承受肝叶切除者 癌肿同时侵袭双侧肝胆管达II级分支者 癌肿侵袭门静脉主干者 淋巴结转移达N2者 并远处转移者 (Leslie H. Blumgart
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