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1、现场流行病学调查思路,http:/ 有现场流行病学基础的专业人员 时间: 2小时 内容: 概念:现场流行病学、不明原因疾病:病因;暴发 不明原因疾病暴发调查处理原则 目的 进一步体会现场流行病学调查思路,http:/ 流行病学+疾病控制? 流行病学中与现场工作有关的方法学? 新学科? 过去我们的工作属于现场流行病学吗? 流行病学内部包括现场吗?,http:/ 流行病学应用于疾病预防控制实践 同时汲取其他相关学科理论和方法 而逐渐形成和发展起来的交叉学科 现场流行病学研究内容 疾病暴发等突发公共卫生事件的发现、报告、现场调查和控制工作全过程 涉及到描述、分析和实验流行病学、逻辑学、社会学、危机管
2、理等方面,http:/ 以突发公共卫生事件应急为主要目的 采用现代流行病学和其他学科的理论和方法 及时做出科学的调查结论,并采取有效的控制措施,http:/ 应急:必须尽快对问题做出正确反应 现场:必须亲赴现场解决问题 限制:调查深度可能受限(必须及时地采取措施) 群体性不明原因疾病,现场流行病学,http:/ 根本目的: 及时控制疫情蔓延或疾病发展 确定病因(包括传染源、传播途径、高危人群以及危险因素),以便及时采取针对性措施减轻危害、控制发展 调查论文或学术报告,更重要的是疾病控制的效果和防治对策建议,流行病学词典,http:/ 病因是为控制疾病服务的 流行病学病因 病因概念 病因推断 病
3、原学病因,http:/ 那些能使人群发病概率升高的因素,就可认为是病因,其中某个或多个因素不存在时,人群疾病频率就会下降 哈佛大学MacMahon: 流行病学的实际目的是发现能够预防控制疾病的联系,因而因果关联可以定义为:事件或特征类别之间的一种关联,改变某一类别(X)的频率或特性,就会引起另一类别(Y)的频率或特性的改变,这样X就是Y的原因。 危险因素:使疾病发生的概率即危险升高的因素 概率论因果观,http:/ 生物的 细菌 病毒 寄生虫 阮毒体 等,化学的 物理的 气象、地理、水质、大气污染、电离辐射、噪音、振动 社会心理的 社会/人口、经济、家庭、习惯、兴趣、教育文化、医疗保健、职业、
4、政治、宗教、风俗等,http:/ 先天的基因、染色体、性别差异 后天的年龄、发育、营养状态、体格、行为类型、心理特征、获得性免疫、既往史 环境因素 生物的:病原体、感染动物、媒介昆虫、动植物 化学的:营养素、化学药品、微量元素、重金属 物理的:气象、地理、水质、大气污染、电离辐射、噪音、振动 社会的:社会/人口、经济、家庭、习惯、兴趣、教育文化、医疗保健、职业、政治、宗教、风俗等,http:/ 由于原因不明,诊断不清,往往以其主要症状表现或者综合征,称为 不明原因发热 不明原因腹泻 不明原因肺炎 不明原因脑炎 不明原因肾炎等,http:/ 致病的病原体不明 病毒 细菌 引起疾病发生、流行的因素
5、不明 群体性、社会性、公众性 疾病或健康相关事件,也是社会事件,http:/ 不明原因肺炎; 原因待查肺炎; 发热肺炎查因病例 腹泻: 不明原因食物中毒; 感染性腹泻(肠道传染病); 食源性疾病,http:/ 环境污染、宿主扩散?,严 格 管 理 野 生 动 物,交叉感染 基因重组,交叉感染 基因重组,疫苗等,http:/ 关联的强度 OR或RR 剂量-反应关系 暴露与疾病的分布一致性 关联的可重复性 关联的合理性 终止效应 关联的“特异性”,关联的时间顺序 关联的强度 关联的可重复性 关联的合理性 终止效应,http:/ 在相应疾病患者中总能检出该病原体(必要病因) 在其他疾病的患者中不能检
6、出该病原体(充分病因) 能从相应疾病患者中分离到该病原体,传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病 能从患该病动物中分离到相同病原体,http:/ 从一定量的病人中分离到该种病原体 大多数病人感染发病后能产生针对该病原的抗体 用该病原作为病因能较好的解释该病的临床学、流行病学特点(合理性),可以解释大部分病例 分析检测结果: 综合 临床、流行病、检验 对照 比较,http:/ 快速准确的实验室检测 参考 确诊 进一步分析,http:/ 病原学病因? 感染性肺炎的致病原: 包括细菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、军团菌等)、支原体、衣原体、病毒(流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等)、真菌
7、 早期,及时排除了肺鼠疫、肺炭疽、钩端螺旋体病、汉坦病毒肺综合征、流感或禽流感等 病因假设:禽流感、衣原体、副粘病毒、冠状病毒等 2003年4月16日,WHO的实验室网络研究结果表明SARS-CoV符合Henle-Koch条件,http:/ 直接查找 常用的病原学检测方法 细菌涂片镜检 电镜直接观察病原形态、鉴定 病毒、细菌分离培养鉴定 抗原检测,如免疫荧光、PCR 血清学抗体检测,http:/ 再少见 然后新发,http:/ 但流行病学病因更重要。对于突发事件、不明原因疾病流行,即使暂时不清楚其病原,弄清流行病学病因也能有效控制 控制疾病发展 预防疾病再次发生 弄清不明原因疾病的病原需要时间
8、 在清楚霍乱的病原体是霍乱弧菌前很久,已经知道病人粪便污染水源、食物,可导致霍乱流行,已可以采取有效措施控制该病 退伍军人病流行后1年多才确定军团菌是其病原 发现艾滋病病人后2年多才发现HIV是其病原,http:/ 四川省资阳市某区CDC接到资阳市第三人民医院报告: 收治1例疑似流行性出血热病人,流行病学不支持,请调查、核实 区CDC当日至医院调查采集血样,7月12日送血样至四川省CDC检测 7月12日下午 区CDC接到资阳市第三人民医院报告: 再次收治1例疑似流行性出血热病人,病危 实施调查过程中,第2例病人死亡,http:/ 近半月来,市三院共收治4例类似病例,其中2例死亡,1例不详(自动
9、离院),1例在治疗中 病例均有进食或接触不明原因死亡病死猪、羊肉史 症状体征: 首发症状为高热、乏力等流感样症状,伴恶心、呕吐 进而出现低血压、晕厥、休克症状,伴面部、上臂、胸部淤斑; 临床检验:白细胞进行性增加、血小板进行性减少、尿蛋白增高,http:/ 是否需要作进一步调查? 如何调查?,http:/ 截止8月4日12时,四川 累计204例,死亡38例 资阳、内江、成都等12个市,37个县(市、区) 131个乡镇(街道),195个村(居委会) 平均每个乡镇有1.6个病例,平均每个村1个病例。 6月下旬开始,7月16日起增多,22日高峰 7月28日下降,8月4日以后,无新发 至8月20日,已
10、治愈出院146例,现住院病例20例,病情稳定,无新发 累计病死生猪647头 发生在资阳、内江、成都、绵阳、自贡、泸州、 南充、德阳等8个地市、21个县市区 88个乡镇、149个村 8月7日至8月20日,己连续13天无生猪新发病例。,http:/ 某省著名风景区所在地,NX族聚居地 2005年11月1日9:19 时,YL县CDC接到YL县人民医院报告 YL县人民医院收治的一例住院肺炎病人发生死亡,因该病例病情进展很快,病因不明,请求调查,http:/ 面对的问题具有突发性,什么时候都可能发生,难以预测,不可“琢磨” 群体性 涉及不是特定个体,而是不特定人群,具有公共性 未知数多 来龙去脉不清楚
11、危害程度和社会后果心中无数 没有现成的应对措施 未知容易引起公众恐惧 未知涉及技术层面,社会方面,政治层面,http:/ 已经或可能对健康、生命、社会造成很大危害 不小心可能造成星火燎原,铸成大错 轻者 中毒、患病 对健康的长期影响 死亡,重者 公众不安和焦虑情绪 诉讼和赔偿 对经济的打击 社会稳定 国家安全,http:/ 必须尽快对事件做出正确反应 在信息不完整的情况下 必须亲自或派得力人员赴现场解决问题 卫生部门、政府及其他部门 政府重视、媒体关注、公众关心,http:/ 就是 群体性不明原因疾病暴发,http:/ 要解决的问题出乎预料 应急 必须立即作出正确反应 现场 必须亲赴现场解决问
12、题 限制 调查深度可能受限,http:/ 临床医师不熟悉,不清楚诊断治疗方法 预防医生不熟悉,预防控制措施不精确 行政官员不熟悉,预防控制策略不正确 公众得不到可靠的信息支持,容易造成恐慌,http:/ 某个相对集中的区域内 同时或相继出现具有相同临床表现的多位患者,呈现一定的聚集性 暂时原因不清楚的疾病 新发传染病、中毒、恐怖事件, 或由已(未)知因素引起的用常规手段难以诊断,用现有知识暂无法解释的健康事件,http:/ 或 两个或更多的相互联系的同样的不明原因疾病的病例,http:/ 新问题 监测不力 控制不力 突发公共卫生事件,http:/ 控制疾病进一步蔓延 预防类似疾病暴发 探索病因
13、,获得更多关于疾病的信息 加强或建立疾病监测系统 提供现场流行病学培训机会,http:/ 实事求是原则 现场调查与实验室结合的原则,http:/ 不唯书 不尚经验 不怕说错话,http:/ 病例定义 核实并确定病例 描述性资料的收集 建立假设 开展专题研究,分析、检验并验证假设 执行控制措施 交流,包括暴发调查报告,http:/ 描述 假设 分析 临床与实验室检验,复杂的不明原因疾病 易感人群 危险因素和暴露因素 传播方式 环境决定因素 致病因子,http:/ 调查目的、设计、结论和建议 现场限制条件、社会压力和工作责任 协调各种利益冲突 能力和认识的局限性,http:/ 危险因素来源、传播的
14、方式和载体、引起疾病的特殊暴露因素、高危人群 假设特征 合理性、被调查中的事实所支持、能够解释大多数的病例 现场的观察、开放的思维、请教相关领域的专家,http:/ When? Where?,Why?,How to react?,描述流行病学,分析流行病学,流行病学实践,面对突如其来的公共卫生事件最需要的是及时准确的信息!,http:/ 如你带队到达现场,你将从哪里着手调查?,http:/ 主要临床症状体征、典型(严重)病例、直接死因。能诊断为流感吗? 临床化验。 实验室的特征是什么?是否已做了相关的检测以排除已知的病原?实验室检测:常规、特异? 用了什么治疗方法?有什么效果? 与描述流行病学
15、有关的信息: 以前发生过类似的情况吗?此病的基线? 三间分布如何?时间、地点、人群分布特点 其他学校发病?除学校外,其他人群发病情况如何?,http:/ 呼吸道传播? 近期有无共同的特殊的群体活动? 与管理有关的问题有: 当地已经做了什么工作?有什么效果? 谁参加了调查?调查结果? 当地的卫生官员认为发生了什么?,http:/ 时间、地点、人群 病例定义的目的应非常明确,根据目的来调整或平衡定义的灵敏度和特异度 调查初期或者主要为搜索病例时,病例定义应强调灵敏而降低特异性,可为临床或疑似病例的病例定义; 病因研究(如病例对照研究等),应强调特异性,如采用确诊病例的定义,http:/ 时间、地点
16、、人间分布特征、流行病学史、临床表现、实验室信息 简单、易用、客观、实用(目的) 监测病例定义(监测的目的)不同于病例诊断标准 早期 “宽松”敏感性高发现更多的病例控制 中期、后期 严格、特异性高病因研究,http:/ 症状、体征和实验室结果等 时间: 从第一例病例出现时往回追溯一段时间 地点: 初步发现病例地区。如果其他区发现病例,此地区应该相应扩大 人物: 任何人?把网撒得越广越好,尽量包括所有可能患该病的人? 重点人群?,http:/ 助?,http:/ 导致疾病暴发的原因是什么? 传染源和媒介是什么? 传播方式是什么?,http:/ 关联的强度 剂量-反应关系 暴露与疾病的分布一致性
17、关联的可重复性 关联的合理性 终止效应 关联的“特异性”,关联的时间顺序 关联的强度 关联的可重复性 关联的合理性 终止效应,http:/ 群,地 区,时 间,病 例,评 估 信 息,病原?,来源?,传播?,http:/ 不明原因腹泻暴发,发病时间分布,http:/ 导致疾病暴发的原因是什么? 传染源和媒介是什么? 传播方式是什么?,http:/ 贯穿调查始终 控制暴发、预防再次发生、探讨病因,增加机体反应,病原来源的控制 移走污染源 移走暴露人群 消毒/灭菌 隔离和/或治疗感染者 阻断传播 阻断环境源 控制媒介传播 促进个人卫生 增加机体反应 免疫易感者 药物预防,http:/ 病例定义和确
18、定病例 描述性资料的收集和分析建立假设 分析研究、检验,建设专题调查 执行控制措施 交流,包括暴发调查报告,http:/ 采取的措施既不能影响调查结论,又要有助于突发公共卫生事件的控制 只顾调查寻找暴露因子,而不采取措施,会招致公众误解,甚至引起法律诉讼 现场流行病学调查中,采取措施并观察其效果,也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容,http:/ 根据公共卫生评价指标(罹患率、发病率、死亡率)和公众关注热点,提出社区人群中重大的公共卫生问题 现场调查必须及时予以实施 尽早发现传染源等致病源并对其危害作出评价 使用合理的描述性或分析性流行病学方法(因果关系、证据充分) 有因果关系上的充分证据确
19、定传染源或病因 建立疾病的适时控制和长期干预系统,http:/ 交流公共卫生信息 调整公共卫生政策 评价成绩,http:/ 趋势 措施及效果评价 存在问题及建议,http:/ 什么疾病? 什么样的疾病? 怎么来,怎么走? 假设内容 确定传染源来源 传播途径、媒介 高危人群 感染高危因素,http:/ 验证假设 分析流行病学(病例对照研究和队列研究) 调查方法、调查结果,以及关联强度、剂量反应关系等指标; 传染来源与相关因素调查结果的分析 描述标本的采集和检测结果 综合干预效应等进行病因分析和推断以确定病因 对该事件作出可能的结论判断,及排除其它的理由,http:/ 依据,http:/ 聚集性?
20、暴发? 性质? 一起感染性腹泻暴发,致病原尚不清楚 一起急性呼吸道感染性疾病暴发,可能是病毒引起 一起肺炎暴发,原因待查 依据? 流行病学、临床、实验室 支持点、不支持点 局限性、待进一步调查研究,http:/ 分析预测该事件的可能发展趋势 综合各方面的情况,根据调查结果、流行因素分析及措施落实情况,事件的复杂程度 要点 既往背景资料分析 措施的难易、落实情况分析 分析多方面的情况 有利于控制的因素 不利于控制的因素 还将持续一段时间 注意相对,http:/ 选择过程性指标进行描述,如疫苗接种率、传染源的隔离率等 防制措施实施后,应对其效果作出评价,反过来也是验证调查分析是否正确 如果效果不佳
21、或发生续发病例,应说明原因,需要修正的控制措施 要分开描述已采取的防制措施和即将采取的防制措施,http:/ 行政上 技术上 在已采取的措施方面 提出建议 对本起事件控制的建议 下一步工作建议,包括进一步调查研究的建议和尚需解决问题的对策与方法。 对类似事件、更大范围的建议 根据该起突发事件的病因调查和控制实践经验,提出防止类似事件发生的建议。,http:/ 结,http:/ 现场流行病学 病因 不明原因疾病 群体性不明原因疾病 调查目的 调查步骤 调查思路,http:/ 汇报、病人、非病人 看 病情、环境、初步措施落实 说 初步判断、问题、建议,http:/ 人类对世界的认识,总是从“不明”逐渐到“明”,从初步了解到深入了解,随着了解的程度的深入,人类驾驭世界的能力越来越高。 即使是原因初步清楚的疾病暴发,也需要进一步核实诊断以及鉴别诊断等,存在被否定或进一步完善的可能,均应按照不明原因疾病暴发调查控制思路开展现场工作。,http:/ 暴发与非暴发 是无法严格界定的 日常与应急 相辅相成,http:/ 应对突发公共卫生事件的核心武器,准确快速的实验室 核武器,http:/
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