上海中医药大学~诊断学基础~~腹部检查.ppt
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1、1,Shanghai TCM Hospital,上海市中医医院副主任医师 郑亚江 Oct. 11th,2010,腹 部 检 查,2,重要性: 是体格检查的重要组成部份,对腹部疾病的诊断是不可缺少的。仍用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法。其中以触诊最重要。 腹部疾病的正确诊断: 病史(问诊)+体征检查+Lab。,3,目的要求: 1、掌握腹部检查方法(重点为肝、脾、胆囊触诊),了解体表划线、分区与腹腔脏器的对应关系。 2、熟悉腹部常见疾病体征及其临床意义。 重点、难点: 腹部触诊(尤以肝胆、脾及包块触诊为重),4,第一节 腹部的体表标志及分区,目的: 生理:大致标志腹部各脏器的正常位置及边界。 病理:
2、病变体征的部位及范围。,5,一、腹部范围: 上起膈,下至骨盆,前面及侧面为腹壁, 后面为脊柱及腰肌,中间为腹腔。,6,二、体表标志及人为划线,胸骨剑突;腹上角;肋弓下缘;脐;腹中线;腹直肌外缘;髂前上棘;腹股沟韧带;第十二肋;肋脊角;腰方肌外缘。,7,三、腹部分区,九区分法,四区分法,七区分法,8,两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区。 水平线: 肋弓线:即两侧肋弓下缘的连线 髂棘线:即两侧髂前上棘的连线 垂直线: 在左右髂前上棘至腹正中线的连线中点上所作的左右两条垂直线。,1.九区法,9,(1)左上腹部(左季肋部):脾、胃、结肠左曲、胰尾、左肾、左肾上腺。 (2)左侧腹部(左腰部):
3、降结肠、空肠或回肠,左肾下部。 (3)左下腹部(左骼部):乙状结肠女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索及淋巴结。,10,(4)右上腹部(右季肋部):肝右叶、胆囊、结肠右曲、右肾、右肾上腺。 (5)右侧腹部(右腰部):升结肠、空肠、右肾下部。 (6)右下腹部(右骼部):盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。,11,(7)上腹部 :胃十二指肠、肝左叶、胰头和体、横结肠、腹主A、大网膜。 (8)中腹部(脐部):十二指肠下部、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、输尿管、腹主A、淋巴结和大网膜。 (9)下腹部 :回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫。,12,13,通过脐划一
4、水 平线和一垂直线, 两线相交,将腹部 分为四区,即右上 腹、右下腹、左上 腹和左下腹。,2.四区法,14,第二节 视诊,1.被检查者应取仰卧位,充分暴露全腹,但时间不宜过长,以免腹部受凉引起不适。 2.光线宜充足而柔和,从头或脚射来,利于观察脏器轮廓、包块、肠型和蠕动波。 3.医生立于患者右侧,按一定顺序做全面观察,一般是自上而下视诊。 4.检查细小隆起或蠕动波,眼睛需降低至腹平面,自侧面呈切线方向观察。,方法,15,主要内容,胃肠型及蠕动波,腹壁静脉,脐部,上腹部搏动,腹部外形,腹部皮肤,呼吸运功,疝,16,应注意腹部是否对称,有无膨隆或凹陷,以及局部隆起等,有腹水或腹部包块时,还应测量腹
5、围及包块的大小。,一、腹部外形,17,健康正力型成年人平卧时,前腹壁大致处于胸骨下端至耻骨联合平面或略低凹,称为腹部平坦;肥胖者及小儿腹部外形较圆,可高于肋缘及耻骨平面,称为腹部饱满;消瘦者皮下脂肪少,腹部下凹,称腹部低平;老年人腹肌弛,但皮下脂肪较多,腹形略大或呈宽扁状。,正常,18,异常,腹部膨隆,腹部凹陷,全 腹 膨 隆,局 部 膨 隆,全 腹 凹陷,局部凹陷,+,19,平卧时前腹壁明显高于上述水平,外观呈凸起状,称腹部膨隆。,(一)腹部膨隆,生理状况:肥胖、妊娠。,病理状况:腹水、巨大肿瘤等。,20,全 腹 膨 隆,腹腔积液,腹内积气,巨大肿瘤,1.全腹膨隆,21,腹腔内有大量积液时,
6、平卧位液体因重力作用下沉于腹腔两侧,致腹部外形呈扁而宽状,称蛙腹。坐位时下腹部明显膨出。 常见于肝硬化门脉高压症,腹水量多致腹压增高时,可使脐部突出。亦可见心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移、肾病综合征、胰原性腹水或结核性腹膜炎等。 腹膜因炎症或肿瘤浸润,致腹肌紧张,当全腹膨隆时脐部突出,腹部常呈尖凸型,称为尖腹。,(l)腹腔积液,22,腹内积气多在胃肠道内,大量积气可引起全腹膨隆,使腹部呈球形,两侧腰部膨出不明显,移动体位时其形状无明显改变。积气在胃肠道内,见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹,常常伴有腹膜炎 。积气亦可在腹腔内,称为气腹,见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹。,(2)腹内积气,23,如
7、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。,(3)腹内巨大包块,24,测量腹围,让患者排尿后平卧,用软尺经脐绕腹一周,测得的周长即为腹围,通常以厘米为单位。,还可以测其腹部最大周长。,25,腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大,腹内肿瘤、炎症性包块、胃肠胀气,以及腹壁上的肿物和疝等。,2.局部膨隆,视诊时应注意膨隆的部位、外形,有无搏动,是否随呼吸运动或体位改变而移位等。,26,局部膨隆与位置,右上腹:常见于肝肿大(肿瘤、脓肿、淤血),胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。 上腹部:肝左叶肿大、胃癌、胃扩张(如幽门梗阻、胃扭转)、胰腺肿瘤或囊肿等 左上腹:见于脾肿大、结肠脾区肿瘤或巨结肠。,27,腰部:多囊肾,巨大肾上腺瘤,患侧巨
8、大肾盂积水或积脓。 脐部:脐疝、腹部炎症性包块。,28,右下腹:回盲部结核或肿瘤,阑尾周围脓肿等。 下腹:增大子宫(妊娠、子宫肌瘤),尿潴留,卵巢癌或囊肿。 左下腹:降结肠及乙状结肠肿瘤、干结粪块。,29,局部膨隆与外形、搏动,局部膨隆近圆形者,多为囊肿、肿瘤或炎性包块(后有压痛亦可边缘不规则);呈长形者,多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症等。 膨隆有搏动者可能是动脉瘤,亦可能是压在动脉上面的肿大脏器或肿块传导其搏动。,30,局部膨隆与活动,膨隆随体位变更而明显移位者,可能为游走的肿大脏器(肾、脾等);带蒂肿物(卵巢囊肿等);或大网膜、肠系膜上的肿块; 腹壁或腹膜后肿物(神经纤维瘤
9、、纤维肉瘤等)一般不随体位变更而移位; 随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块。 在腹白线、脐、腹股沟或手术瘢痕部位于腹压增加时出现膨隆,而卧位或减低腹压后消失者,为各相应部位的疝。,31,局部膨隆与腹壁,有时局部膨隆是由于腹壁上的肿块(如皮下脂肪瘤、结核性脓肿等)而非腹内原因,其鉴别方法是嘱患者仰卧抬头,使腹壁肌肉紧张,如肿块更加明显,说明是在腹壁上,反之不明显或消失,说明肿块在腹腔内,被收缩变硬的腹肌所掩盖。,32,33,仰卧时前腹壁明显低于胸骨下端至耻骨联合的连线,称腹部凹陷。根据凹陷范围可分全腹和局部两种,但以前者意义更为重要。,(二)腹部凹陷,34,常见于明显消瘦、严重脱水及恶液质
10、等。急性弥漫性腹膜炎早期引起腹肌痉挛性收缩;膈疝时腹内脏器进入胸腔,都可导致全腹凹陷。 吸气时出现全腹凹陷见于膈麻痹和上呼吸道梗阻。,1.全腹凹陷,35,严重者前腹壁凹陷几乎贴近脊柱,肋弓、髂棘和耻骨联合尤为显露,全腹外形如舟状,称舟状腹。见于恶性肿瘤、结核、神经性厌食、糖尿病、垂体前叶功能减退及甲亢等慢性消耗疾病晚期。,36,不多见,多由腹壁瘢痕收缩所致,患者立位或加大腹压时,凹陷可更明显。 白线疝(腹直肌分裂)、切口疝于卧位时可见凹陷,但当患者立位或加大腹压时,局部反而膨出。,2.局部凹陷,37,38,39,正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏,即为呼吸运动。男性及小儿以腹式呼吸为主,而成年女
11、性则以胸式呼吸为主,腹壁起伏不明显。,二、呼吸运动,40,(一) 腹式呼吸减弱:常因腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔巨大肿物或妊娠。 腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹。 (二) 腹式呼吸增强:不多见,常为癔病或胸部疾病(肺或胸膜)使胸式呼吸运动受限所致。,41,正常人腹壁静脉一般不显露, 任何使腹压增加的情况则可见静脉暴露。 门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而出现侧支循环形成时,此时腹壁静脉呈现扩张、迂曲状态,称为腹壁静脉曲张。 门脉高压显著时,于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射,如水母头状,又称海蛇头,常在此处听到静脉血管杂音。,1、腹壁静脉,三、腹 壁,42,为辨别
12、腹壁静脉阻塞的部位,需要检查其血流方向。 选择没有分支的静脉,检查者将右手示指和中指并拢压在静脉上,然后一手指紧压静脉向外滑动,挤出该段静脉内血液,至一定距离放松该手指,另一手指紧压不动,看静脉是否迅速充盈。再同法放松另一手指,即可看出血流方向。,血流方向检查,43,检 查 方 法,44,肝门静脉高压时,腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展,血液从脐静脉经脐孔进入腹壁曲张的浅静脉流向四方。 下腔静脉阻塞时,曲张的静脉分布在腹壁两侧,脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。 上腔静脉阻塞时,上腹壁或胸壁的浅静脉曲张,血流均转向下方。,结果判定,45,46,2、腹壁皮肤,腹壁皮肤检查的内容,瘢 痕,色
13、素,腹 纹,皮 疹,47,腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹,有时对诊断和鉴别很有帮助,特别是某些特定部位的手术瘢痕,常提示患者的手术史。 如:阑尾手术见右下腹切口瘢痕,胆囊手术见右上腹直肌旁切口瘢痕,脾切除可见左上腹弧形切口瘢痕等。,A.瘢痕,48,正常腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡。皮肤皱折处有褐色沉着,见肾上腺皮质功能减退;左腰部皮肤呈蓝色,可见急性出血性胰腺炎;脐周围或下腹发蓝为腹腔内大出血的征象,如宫外孕破裂或出血性胰腺炎;腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着,见于多发性神经纤维瘤;妇女妊娠时,在脐与耻骨联合之间的中线上有褐色素沉着。,B.色素,49,白纹为长期腹部膨隆,使腹壁真皮层的结
14、缔组织张力增高而断裂所致,见于过度肥胖或曾患腹水者。 妊娠纹出现于下腹部和髂部,以耻骨为中心略呈放射状。开始淡蓝或粉红,后为白色。 紫纹是皮质醇增多症的征象,多在下腹部、臀部或股外侧、肩背部。由于皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀,以致紫纹处的真皮萎缩变薄,上面覆盖一层薄薄表皮,皮下毛细血管网丰富,红细胞较多,故呈紫色条纹。,C.腹纹,50,多由于发疹性疾病或某些传染病引起。如伤寒、猩红热等。伤寒为玫瑰疹,主要出现在上腹部;猩红热为充血性皮疹,除腹部外,可见于全身。带状疱疹沿脊神经走行分布,多见于腰部、肋间、腹部。,D.皮疹,51,任何脏器或组织离开了原来的位置,经人体正常或不
15、正常的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位即为疝。 分类:腹外疝和腹内疝两种,其中以腹外疝多见。,3、疝,52,腹外疝是腹腔内容物经腹壁或骨盆薄弱点或孔隙向体表突出而形成。如脐疝多见于婴幼儿,成人则可见于经产妇或有大量腹水的患者。先天性两侧腹直肌闭合不良者可有白线疝;手术瘢痕愈合不良处可有切口疝;股疝位于腹股沟韧带中部,多见于女性;腹股沟斜疝则偏于内侧,男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。 腹内疝是由于脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成,如网膜孔疝,较少见。,53,脐稍凸见于少年或腹壁菲薄者;脐明显凸出见于高度腹胀或大量腹水时;当腹内压显著增加并有脐组织薄弱时,脐部膨出形成脐疝,质软、半球形、直径约2cm
16、。 脐深凹见于腹壁脂肪厚者;当有粘连性结核性腹膜炎时脐内陷。,4、脐部,54,脐内陷,分泌物呈浆液性或脓性,有臭味,为炎症所致。分泌物呈水样,有尿臊味,为脐尿管末闭的征象; 脐部溃烂,可能为化脓性或结核性炎症;脐部溃疡如果坚硬、固定而突出,多为癌性;脐部皮肤变蓝色,见于腹壁或腹腔内出血。,55,56,定义:胃肠蠕动过程中出现的波浪运动,称为蠕动波 。 方向:胃蠕动波从左肋缘下开始,缓慢地向右推进,到达右腹直肌下(幽门区)消失,此为正蠕动波。有时尚可见到自右向左的逆蠕动波。,5、蠕动波,57,正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波,只在腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。,正常
17、,58,当胃肠道发生梗阻时,梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起,可显出各自的轮廓,称为胃型或肠型。 幽门梗阻可见胃蠕动波增强。 肠梗阻时亦可看到肠蠕动波,小肠阻塞所致的蠕动波多见于脐部。严重梗阻时,胀大的肠袢呈管状隆起,横行排列于腹中部,组成多层梯形肠型,并可看到明显的肠蠕动波,运行方向不一致,此起彼伏。全腹膨胀,伴以高调肠鸣音或呈金属音。如发生肠麻痹,则蠕动波消失。 结肠远端梗阻时,其宽大的肠型多位于腹部周边,同时盲肠多胀大成球形,随每次蠕动波的到来而更加凸起。 在观察蠕动波时,常需采取适当角度(如改俯视为从侧方观察)方可。 亦可用手轻拍腹壁而诱发之。,异常,59,多由于腹主动脉搏动传导所致。上腹
18、部搏动主要见于腹主动脉或其分支的动脉瘤、肝血管瘤。 右心室肥大时,上腹部于吸气时可见明显搏动。 严重三尖瓣关闭不全时,上腹部可见淤血肿大的肝脏搏动。,6、上腹部搏动,60,第三节 触诊,触诊是腹部检查的主要方法,对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。触 诊可以进一步确定视诊所 见,又可为叩诊、听诊提 示重点。有些体征如腹膜 刺激征、腹部包块、脏器 肿大等主要靠触诊发现。,61,被检查者须取仰面平卧位。头垫低枕,两手自然放于躯干两侧,两腿屈起并稍分开,以使腹肌松弛。做平静腹式呼吸,可使膈下脏器上下移动。检查肝、脾时,可分别用右、左侧卧位。检查肾时可取坐位或立位。检查腹部肿瘤时可用肘膝位。,腹部
19、触诊的体位,62,医生立于被检查者右侧,面对被检查者; 检查时手要温暖,先以全手掌放于腹壁上部,使患者适应片刻,并感受腹肌紧张度; 然后以轻柔动作按自左下开始逆时针方向顺序触诊腹的各部; 先触诊未诉病痛的部位,逐渐移向病痛部位;边触诊边观察被检查者的反应与表情;给患者以安慰和解释;可边触诊边交谈,转移其注意力而减少腹肌紧张,顺利完成检查。,腹部触诊的要点,63,浅部触诊适用腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物(皮下脂肪瘤、结节等)检查。 深部触诊用于检查腹腔内脏器情况,如压痛、反跳痛和肿物等。 脏器触诊、还可用滑动、浮沉(冲击)式触诊,有时还要用双手触诊(双合诊)感知脾、肾
20、、子宫等脏器。,腹部触诊的方法,64,触 诊 的 内 容,腹 壁 紧 张 度,压 痛 及 跳 痛,腹 部 的 肿 块,液 波 震 颤,腹 腔 内 脏 器,65,正常人腹壁有一定张力,但触之柔软,较易压陷,称腹壁柔软,有些人(尤其儿童)因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛,称肌力增强,在适当诱导或转移注意力后可消失,不属异常。某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加或减弱。,、腹壁紧张度,66,1.腹壁紧张度增加,由于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水者,触诊腹部张力增大,但无腹肌痉挛,亦没有压痛。,腹 部 膨 隆,67,板 状 腹,急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎,因炎症
21、刺激腹膜而引起腹肌反射性痉挛,腹壁常有明显紧张,甚至强直硬如木板,称板状腹。,68,结核性炎症发展较慢,对腹膜刺激不强,且有腹膜增厚,肠管和肠系膜粘连,所以全腹紧张,触之犹如揉面的柔韧感,不易压陷,称揉面感或柔韧感,亦可见癌性腹膜炎(癌转移至腹膜)。,柔 韧 感,69,局部腹壁紧张常因该处的脏器炎症波及腹膜而引起。 上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎;右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎;右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎。,局部腹壁紧张,70,年老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖的患者腹膜虽有炎症,腹壁紧张可不明显;盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。,特殊情况,71,多因腹肌张力减低或消失所致,表现
22、按压时腹壁松软无力,失去弹性。 全腹紧张度减低:见慢性消耗性疾病、大量放腹水后、经产妇或老年体弱、脱水之患者。脊髓损伤所致腹肌瘫痪以及重症肌无力可使腹壁紧张度消失。 局部紧张度减低:较少见,多见于局部的腹肌瘫痪或缺陷。,2.腹壁紧张度减低,72,二、压痛及反跳痛,正常腹部触压时不引起疼痛,重按时仅有一种压迫感。真正的压痛多来自腹壁或腹腔内的病变。,73,触诊时,由浅入深进行按压,如发生疼痛,称为压痛。常为腹壁或腹腔内的病变所致,压痛部位多为病变所在。 腹腔内的病变见于脏器的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转,以及腹膜受刺激(炎症、出血等)等。 腹壁病变比较表浅,可藉抓捏腹壁或仰卧曲颈抬肩时明显,借此
23、区别于腹腔内病变。,压痛与病因,74,压痛部位及临床意义,需结合腹部各区脏器、组织及疼痛性质来综合判断。如胰体和胰尾的炎症和肿瘤,左腰部压痛;胸部的下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等也常在上腹部或肋下部出现压痛;盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾病可在下腹部出现压痛。,压痛与部位,75,压痛局限某一部位时,称为压痛点。一些位置较固定的压痛点常反映特定的疾病。 阑尾点:又称麦氏点,位于右髂前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处,阑尾病变时此处有压痛。 胆囊点:位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处,胆囊病变时此处有明显压痛。,76,77,腹部压痛点,胃、十二指肠、肝胆、脾、胰腺、小肠、回盲部、阑尾、乙状结肠、膀胱
24、和子宫。,78,触诊腹部出现压痛后手指于原处稍停片刻,使感觉趋于稳定,然后迅速将手抬起,如此时患者感觉腹痛骤然加重,并伴痛苦表情或呻吟,称为反跳痛。 反跳痛提示炎症累及腹膜壁层,由于突然松手时腹膜被牵拉引起。 腹肌紧张,同时伴有压痛和反跳痛,称为腹膜刺激征,是急性腹膜炎的重要体征。,反跳痛,79,80,腹部可能触及一些包块。包括肿大或异位的脏器,炎症性包块,囊肿,肿大淋巴结及良、恶性肿瘤,胃内结石,肠内粪块等,因此应注意鉴别。首先将正常脏器与病理性包块区别开来。,三、腹部包块,81,正常腹部可触到的脏器或组织,腹 直 肌 肌 腹 及 腱 划,腰 椎 椎 体 及 骶 骨 岬,乙 状 结 肠 粪
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