乳腺癌.ppt
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1、在婴儿眼中是食物 在男人眼中是性 在商人眼中是钞票 被宗教领袖转化为性灵象征 被政客要求来为国家主义服务 被心理学家认为是潜意识中心 在医师眼中却是乳腺癌,乳腺癌 综合治疗理念 手术 化疗 放疗 内分泌治疗 分子靶向治疗 其他,乳腺癌手术治疗的历史,最早关于手术治疗乳腺癌的记载是公元前3000前2500年古埃及爱德恩史密斯外科手术手稿,该书明确记载古埃及的医生切除乳房肿瘤。,1690 年,在巴黎,荷兰外科医生艾德里安海维提斯 (Adrian Helvetius)公开展示了乳腺癌的手术过程,为一名名叫马格利特珀庞蒂(Marguerite Perpointe) 的英国女士,成功实施了手术。数年后,
2、珀庞蒂依然健在,生活正常。,乳腺癌根治术阶段,19世纪末,美国伟大的外科学家和病理解剖学家,约翰霍普金斯大学 William Stewart Halsted创立了乳腺癌根治术。,乳腺癌外科治疗术式发展,传统根治手术 扩大根治手术 改良根治手术 保留乳房手术 前哨淋巴结活检替代腋窝清扫术,治疗观念的改变,1990 to 最小有效治疗,1970 from 最大可耐受治疗,“保守”外科手术在早期乳腺癌患者中的重要地位 平衡生存率和生活质量,蔡琴 术后11年,蔡琴 术后11年,治疗前需要明确的内容 病理类型、分级 TNM分期 分子分型 其他危险因素(年龄、脉管内癌栓、循环肿瘤细胞等),乳腺癌术后辅助治
3、疗,病理类型、分级 浸润性癌:导管癌、小叶癌、混合癌 非浸润性癌:导管内癌、小叶原位癌、Pagets病、导管内乳头状癌 特殊类型癌:粘液癌、化生性癌、癌肉瘤 分级:1、2、3级,乳腺癌术后辅助治疗,相同临床分期或者病理类型的患者,采用同一方案治疗,其治疗的敏感性及患者的预后存在明显的差异。为什么?,Proc Natl Acad Sci U S A 98:10869-74, 2001,Luminal subtype A,乳腺癌的分子分型 基因表达谱(GEP)技术,2011年 St. Gallen全球专家共识 乳腺癌首次被分为不同的亚型,Goldhirsch A, et al. Ann Oncol
4、 2011; 22:1736-1747.,乳腺癌的分子分型,1.luminal A型,最常见的分子亚型。发病率约为50%。ER(+),HER-2(-) ki-67低表达(14%) 该分子亚型的乳腺癌通常是早期乳腺癌,且复发风险较低,对内分泌治疗敏感,对化疗不敏感,且目前没有公认有效的化疗方案可供选择预后较好.,2.luminal B型,Luminal B(HER-2阴性):ER(+) HER-2(-)Ki67高表达(14%) Luminal B(HER-2阳性):ER(+),ki67任何水平,HER-2过度表达或扩增 对内分泌治疗敏感(包括雌激素受体调节剂和芳香化酶抑制剂),但其对化疗的敏感性
5、易变,且无明显的临床分期,ER 和/或 PR ,Her-2 +,内分泌无效,对化疗较为敏感,临床预后较差。 常采用化疗+靶向治疗,使用1年赫赛汀治疗能使复发相对风险降低52%,3年无病生存增加12%。,3.HER-2 过度表达型,4.基底样型,免疫组化标志物表达特点为:ER(-) PR(-) HER-2(-), Ki67高表达 同时基底分子上皮标志物 CK5/6 CK14等高表达。 常见于晚期、年轻和绝经前乳腺癌患者,且存在种族差异,对化疗敏感,易复发转移。预后最差。化疗方案中应包含蒽环类和紫杉类已达成共识,环磷酰胺也被公认有效。,5.正常乳腺样型(Normal breast-like),5.
6、正常乳腺样型(Normal breast-like):其免疫表型为ER(-)/HER-2(-),同时基底上皮分子标志物CK5/6,CK14,CK17及EGFR阴性表达。Ki67低表达。 Normal breast-like型乳腺癌基因表达与正常乳腺组织、腺纤维瘤表达相似。 本型研究较少,预后一般认为较好。,复发风险评价,乳腺癌术后辅助治疗,乳腺癌 综合治疗理念 手术 化疗 放疗 内分泌治疗 分子靶向治疗 其他,化疗的历史,癌症的化疗起源于两次世界大战中毒气芥子气的使用。,一战中因受芥子气袭击而失明的英国士兵,二战中,美军军医给移植有淋巴瘤的实验老鼠注射氮芥(一种芥子气的衍生物)。他们观察到实验
7、老鼠的淋巴瘤有显著的萎缩。 氮芥是最早用于临床并取得突出疗效的抗肿瘤药物。,辅助化疗 新辅助化疗 解救化疗(姑息化疗) 局部化疗 节拍化疗 等等,乳腺癌的化学治疗,1,1.蒽环类:AC,EC,FEC,FAC 2.紫杉类:TC,PC 3.蒽环+紫杉类:TAC,TEC,AT 4.蒽环 紫杉类:EC/FEC/ACP/T,ATC 5.不含蒽环和紫杉类:CMF 6.含赫赛汀类:TCH,ACTH,ACTH,可以不进行辅助化疗的情况 1.TisN0M0,0期癌:导管内癌,小叶原位癌, Pagets病 2.70岁以上,且ER或PR+ 3.PT1aN0M0,且为Luminal A 型 无法进行化疗的情况 1.年
8、老体弱,无法耐受 2.妊娠期,且希望分娩者,乳腺癌术后辅助化疗,新辅助化疗,1.降低分期 2.提高切除率和保乳率 3.验证化疗药物敏感性,新辅助化疗,1)化疗前必须对乳腺原发灶行空芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查,区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断; 2)明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗; 3)不建议期患者选择新辅助化疗;,新辅助化疗,4)一般周期数为4-8周期; 5)应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效,按照实体肿瘤疗效评估标准或WHO标准评价疗效; 6)无效时暂停该化疗方案,改用手术、放射治疗或者其它全身治疗措施(更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗);,乳腺癌
9、综合治疗理念 手术 化疗 放疗 内分泌治疗 分子靶向治疗 其他,乳腺癌手术发展史,1894 Halsted Radical mastectomy 1949 Patey. 1951 Auchincloss. Modified mastectomy 1949 Margottini. 1951 Urban Extended mastectomy 1973 Veronesi Quandratectomy 1994 Guiliano SLNB,1895 Rogen X-ray 1927 Hirsch initial BCT 1950 Baclesse 1949 Manchester trial on P
10、MRT 1972/1973 IGR/Milan phase III trial on BCT 1978/1982 Vancouver and DBCG 82B/82C phase trial on PMRT 1990 Initial report on PBI,乳腺癌放射治疗发展史,辅助放疗,1)原发肿瘤最大直径大于等于5 cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。 2)腋淋巴结转移大于等于4个。 3)T1、T2、淋巴结转移1-3个,包含某一项高危复发因素(年龄小于等于40岁,激素受体阴性,淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%,Her-2/neu过表达等)的患者,可以考虑术后放射治疗。 4)保乳手术
11、。,辅助放疗,1)常规放射治疗 2)调强适形放疗,放疗时机: 1.辅助化疗结束后进行 2.无需化疗的病人,应在术后8周内进行 3.放疗可以和赫赛汀同时进行,乳腺癌 综合治疗理念 手术 化疗 放疗 内分泌治疗 分子靶向治疗 其他,内分泌治疗的历史,内分泌治疗的历史,1896年 英国格拉斯格肿瘤医院 Beatson博士,今天,我们拥有的乳腺癌内分泌治疗药物,绝经前内分泌治疗 病 例,患者 女 32岁 未生育,左乳肿块4cm*3cm, 术式:改良根治术(保留胸大小肌) 病理:浸润性导管癌级 7分 淋巴结:5/20 IHC:ER(+80%), PR(+50%),Her-2 (+),Ki 67(+30%
12、) 化疗:TEC*6; 放疗; 有月经 问题1:辅助内分泌如何做?,A、TAM B、卵巢切除+ TAM C、卵巢切除+ AIs D、GOS + TAM E、GOS + AIs F、放疗去势,他莫昔芬(TAM)的辅助内分泌治疗金标准已经超过了20年。 早在上世纪80年代,NSABP的B-14等试验已经证实了其在降低复发率以及死亡率方面的作用。 术后接受他莫昔芬5年治疗,总体可以减少41的复发率以及降低34的死亡率。而且其疗效延长到确诊后15年仍然可以显示。,OS,最重要的,【他莫昔芬的用药时限】 维持治疗5年疗效明显优于2年。前者可以进一步减少18的复发率和9的死亡率。 至于治疗时限超过5年,N
13、SABP-B14给了我们答案:使用10年的TAM不增加疗效。反而会缩减患者的无病生存率。并增加患第二原发癌,特别是子宫内膜癌的风险。,绝经前 ONLY tamoxifen?,Welcome to St.Gallen-2011 !,A、TAM B、卵巢切除+ TAM C、卵巢切除+ AIs D、GOS + TAM E、GOS + AIs F、放疗去势,问题2:卵巢功能抑制的方法?,卵巢切除术 Oophorectomy,放疗 Radiation,药物 Zoladex,各种卵巢功能抑制技术的利弊,问题3 GOS + TAM ? GOS + AIs ?,诺雷得+瑞宁得较诺雷得+TAM 更显著降低血清雌
14、激素水平 p0.0001 250,200 150 100 50,224,p0.0001,0,基线,24 诺雷得+,5 诺雷得+,二线治疗MBC的研究,所有患者一线均接受了诺雷得+他莫昔芬的治疗,他莫昔芬,瑞宁得 Forward DP et al, BJC 2004; 90:590-594.,平均血清雌激素水平(pmol/L),没有证据证实AI在OS优于TAM,Suppression of Ovarian Function Trial (SOFT): Study Design Target accrual: 3000,Enrolled as of 3/06: 499 Eligibility: P
15、remenopausal Estradiol (E2) in the premenopausal range either after or without chemotherapy ER 10% and/or PgR 10%,Tamoxifen 20 mg/day OFS* + tamoxifen OFS + exemestane 25 mg/day 5 Years,*OFS = ovarian function suppression using triptorelin 3.75 mg by injection every 28 days for 5 years from randomiz
16、ation x 5 years or surgical oophorectomy or ovarian irradiation. Study Chairs: Prudence Francis, MD, and Gini Fleming, MD,Randomization,1.绝经前ER阳性乳腺癌内分泌治疗,TAM加或不加OFS(卵巢去势)是标准治疗。中高危复发风险病人推荐联合OFS。 2.TAM推荐用药5年。但是一些更长期用药时限的试验仍在继续随访中。因此TAM的最佳用药时限仍然是一个“开放性问题”。 3.化疗与TAM两者联用优于任何一者单用。如何选择治疗关键取决于患者的危险因素情况。 4.单
17、用卵巢手术/药物去势治疗,疗效不优于单用TAM。 5.在化疗后未致闭经者,或不行化疗而单予TAM治疗的年轻女性中,一些临床资料显示:加用卵巢去势治疗可取得一定疗效。,绝经前女性乳腺癌内分泌治疗总结,6.药物去势的最佳用药时限尚未确定。从用药经验判断,应该用药越长,效果越好。目前推荐是2-3年。 7.第三代芳香化酶抑制剂AI若用于化疗后闭经的原绝经前女性,需要格外谨慎。因为卵巢功能仍然有可能恢复,从而导致治疗无效。 8.绝经前TAM禁忌者,OFS+AI是推荐方案。 9. OFS+AI较OFS+TAM更明显降低E2,但是在DFS、OS上还没有确切的临床数据。 随着SOFT,TEXT等试验的展开,答
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