前哨淋巴结活检的应用.ppt
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1、前哨淋巴结活检的临床应用,天津医科大学附属肿瘤医院 乳腺肿瘤一科 孙轩,前哨淋巴结活检回顾和进展,腋窝逆向淋巴制图,背景,美国癌症协会统计,乳腺癌已成为全球女性患者中死亡率最高的癌症 乳腺癌为全身性疾病已成为大家的共识 局部过度淋巴清扫不能让所有患者受益 Pendas通过24740例乳腺癌患者,证实腋窝淋巴结的转移率不足50%; T1a和T1b者转移率分别为3%和7% 术后生活质量受到广泛关注,ALND术后的上肢水肿越来越受到重视,前哨淋巴结活检的回顾,1963年 Busch首先提出前哨淋巴结(SLN)的概念:即首 先接受原发肿瘤淋巴回流和淋巴转移的第一个或 第一组淋巴结 1992年 SLNB
2、应用于黑色素瘤的治疗 1994年 染色法SLNB应用于乳腺癌的治疗 1996年 联合法SLNB应用于乳腺癌的治疗 2009年 SLNB成为满足适应征患者的首选治疗,前哨淋巴结活检的进展,国际开展了多中心大样本前瞻性随机临床试验,都在对SLNB的有效性、安全性、规范化等多方面进行验证。 (NSABP)B-32试验 (美):成功率97.2%,假阴性率9.8% ALMANAC试验 (英):成功率96.1%,假阴性率6.7% EORTC 10981试验 (英) ACOSOG Z0010 和 ACOSOG Z0011试验 (美) Milan、IBCSG 23-01、KISS K、AMAROS试验(欧)
3、RACSSNAC试验(澳、新西兰),overall survival ndings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial,1、NSABP B-32 randomised phase 3 trial 1999,5,1 -2004, 2,29 5611 名女性乳腺癌患者入组,1、NSABP B-32 randomised phase 3 trial 随访至2009年12月31日,1、NSABP B-32 randomised phase 3 trial 结果: SLNB(-)组与SLNB(+)继行ALND组随访5年、8年的OS、DFS 无统计学差
4、异。 对于临床检查和SLN阴性的患者,不继行ALND是安全、合理的。,Krag, D. N.et al.Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010,2、 ACOSOG Z00
5、11 1999年5月 2004年12月 1900 名女性乳腺癌患者入组,2、 ACOSOG Z0011 局部区域复发,Giuliano, A.E., et al., Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases: the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial.
6、 Ann Surg, 2010. 252(3): p. 426-32; discussion 432-3.,2、 ACOSOG Z0011 长期随访,结论:对于SLNB(+)的早期乳腺癌患者,合理接受保乳和系统的辅助治疗,而不继行ALND,局部复发率不增高 5年OS、DFS不降低,3、 SOUND trial (Sentinel node vs Observation after axillary Ultra-SounD),3、 SOUND trial,入组标准: 肿瘤2cm,临床检查腋窝淋巴结阴性 任何年龄 同意接受保乳手术和放疗 同意接受长期随访,剔除标准: 出现远处转移 双侧乳腺癌 多灶
7、性乳腺癌 先前接受过系统治疗 孕妇和哺乳期 术前检查腋窝淋巴结阳性 其他不适宜疾病,3、 SOUND trial,目前,已有1560名乳腺癌患者入组 评价指标:局部复发、OS、DFS、生活质量 研究预期:,ALND SLNB Ultra-Sound,SLNB在我科的开展,2009年7月-2011年4月 188例女性乳腺癌患者 美兰组99例 纳米炭组89例 注射方法 瘤周注射、乳晕周注射 全部患者行SLNB及ALND,全部标本行HE染色常规病理检查 。,SLNB在我科的开展 结果-2组对比,SLNB在我科的开展 结果-组1影响因素,SLNB在我科的开展 结果组2影响因素,纳米炭组和美兰组的检出率
8、、假阴性率、灵敏度、准确率和特异性与文献报道一致,能准确预测乳腺癌患者的腋窝淋巴结状态。 纳米炭组的检出率、准确率优于美兰组(P0.05),纳米炭组的假阴性率,灵敏度和特异性与美兰组对比差异无统计学意义 。 纳米炭组和美兰组的检出率及假阴性率与患者临床分期、绝经情况、原发肿瘤部位和注射方式均无关。,SLNB在我科的开展 结论,SLNB在我科的开展,纳米炭示踪的淋巴管和淋巴结 美兰示踪的淋巴结,SLNB在国内已广泛开展,存在问题:SLN检出率较低,假阴性率较高,SLNB的影响因素 示踪剂的选择 注射部位的选择 SLN的摘取数量 原发肿瘤大小 患者BMI较高 SLN微转移,前哨淋巴结活检的回顾,S
9、LNB示踪剂的选择,常用示踪剂: 蓝色染料法:美兰、专利蓝、异硫蓝 胶体核素法:99mTc硫胶体、1.0mCi非滤过99mTc硫胶 体、510MBq99mTc人血清白蛋白 染料核素联合法:,SLNB示踪剂的选择,超顺磁氧化铁(SPIO)及磁力计的应用 Mikio等应用SPIO和染料进行SLNB,超顺磁氧化铁(SPIO)及磁力计的应用,SLNB注射位置的选择,SLNB注射位置的选择,Previous surgery,SLN最佳切除数目尚存在争议 一些研究认为,切除24个SLN就能独立地确定腋窝状态,增加淋巴结切除数目没有意义 多中心实验研究认为SLN切除数目没有上限,切除的SLN越少,假阴性率就
10、越高,推荐摘取3枚,SLN的摘取数量,原发肿瘤大小,有人提出:肿瘤直径增大,则肿瘤细胞形成癌栓堵塞淋巴管的可能性越大,假阴性率越高,过多的脂肪细胞压迫阻塞淋巴管,影响淋巴回流,患者BMI较高,SLN微转移,肿瘤灶直径2mm时称作微转移(MMS);最大径02mm的肿瘤灶称为孤立肿瘤细胞或细胞簇胞。 冰冻切片对SLN中的微转移灶仍有一定漏检率 据报道连续切片微转移灶的检出率比常规切片提高33%;HE染色加IHC的微转移灶检出率比单一HE染色提高14%。 逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)可测出SLN内转移癌 细胞的特有蛋白相应mRNA,灵敏度极高,仅占淋巴结细胞百万分之一的癌细胞亦能检得,但假阳性
11、率较高。,国外的相关研究表明,SLN的微转移灶对辅助治疗有一定指导作用,但不需要另行手术。,SLN微转移,从ALND到SLNB,是否能改善生活质量呢?,不同术式的上肢水肿发生率,Jan 等对SLNB和ALND患者术后随访7年,水肿的判定: 传统方法 上肢周长 2 cm 上肢周长= 2 cm, 但患者自觉水肿症状,10cm,上肢周长,常用方法:容积法,Noguchi et al 报道: III水平腋窝清扫+放疗:上肢水肿发生率 26%-38% III水平腋窝清扫:上肢水肿发生率 3.1%-9.6% I&II水平腋窝清扫:上肢水肿发生率 2.7%-5.5% 前哨淋巴结活检:上肢水肿发生率 2%-7
12、%,不同术式的上肢水肿发生率,2007年,Hama,Y et al在小鼠模型试验中通过双色荧光光谱淋巴管造影术证实了乳腺和上肢属于两组不同的淋巴引流通路。,腋窝逆向淋巴制图 Axillary Reverse Mapping (ARM),腋窝逆向淋巴制图 Axillary Reverse Mapping (ARM),Breast:705nm Upper extremity: 800nm,Breast:800nm Upper extremity:705nm,David &Eliska General University Hospital, Prague, Czech Republic,注射示踪剂
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