多发性创伤的救治教学查房 ppt课件.ppt
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1、,多 发 伤 的 救 治,泰兴市第二人民医院 重症医学科 张 洪,病例资料,患者缪某,男,60岁,因“交通事故致全身多处伤,神志不清半小时”由120送至我院急救。 外科情况:T:不升,P115次/分,R32次/分,BP 80/54mmHg,SPO2 88%,面色苍白,肢端冷,神志浅昏迷,GCS 7分,(E 1V2 M4),右眼眶青紫肿胀,双侧瞳孔直径3.0mm,光反应迟钝,鼻腔及右耳有新鲜出血。右侧胸廓明显膨隆,皮下气肿,触及捻发音及骨擦感。右肺呼吸音弱。腹平坦,稍肌紧张,肝浊音界存在。右小腿肿胀畸形,中下段可及骨擦感,下段胫前内侧见4.0*4.5cm三角形伤口,骨折断端外露,肌肉组织部分断裂
2、外翻伴活动性出血。,辅助检查,DR:右胫骨中下段粉碎性骨折 CT:双侧额叶脑挫裂伤;右侧颞骨乳突骨折伴气颅;蛛网膜下腔出血;右侧颧弓骨折,右眼眶外侧壁骨折;右侧多根肋骨骨折,双侧创伤性湿肺,右侧胸腔积液,少量气胸,右侧胸壁皮下气肿;附见腹腔出血。,初步诊断,多发伤 1.创伤失血性休克 2.重型颅脑损伤 GCS 7分 双侧额叶脑挫裂伤;右侧颞骨乳突骨折伴气颅;蛛网膜下腔出血;右侧颧弓骨折,右眼眶外侧壁骨折。 3.胸部损伤 右侧多根肋骨骨折;双侧创伤性湿肺;右侧胸腔积液、气胸;右侧胸壁皮下气肿; 4.右胫骨开放性粉碎性骨折 5.腹部闭合性损伤待查,问题一,多发伤=复合伤吗?,创伤的定义,广义的创伤
3、 人体遭受外界物理、化学或生物因素作用后所引起的组织结构的破坏; 狭义的创伤 指人体结构连续性的破坏。,临床几个容易混淆的基本概念,多发伤=复合伤? 多发伤=联合伤? 多发伤=多处伤?,【创伤的相关基本概念】,多发性创伤: 简称多发伤,是指同一致伤因素引起的两处或两处以上的解剖部位或系统的创伤,且至少有一处损伤不及时救治是危及生命的。多发伤属于较严重的创伤,多在受伤暴力较大时发生,致伤因素为物理因素,如车祸、塌方、高处坠落等。,【创伤的相关基本概念】,复合伤: 两个或两个以上的致伤因素引起的创伤称复合伤。致伤因素包括物理因素、热、化学因素、核武器四种因素。原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等
4、因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。,【创伤的相关基本概念】,多处伤: 同一解剖部位或脏器的多处损伤叫做多处伤。比如上肢肩胛骨或长骨骨合并下肢长骨骨折,为多发性骨折;肝脏多处裂伤均不诊断为多发性创伤。,【创伤的相关基本概念】,复合伤多发伤联合伤多处伤,问题二,如何评估该患者的病情并指导下一步的治疗?,多发伤的伤情评估策略,初步评估 现场急救 ABBCS顺序 二次评估 急诊、ICU后续抢救 CRASH PLAN 顺序 反复评估 贯穿整个抢救过程,初次评估 ABBCS顺序,A (airway): 检查气道是否通畅,有口腔异物及大量分泌物、血液,有无舌根后坠; B (breathing): 检查呼吸
5、频率和节律、呼吸幅度、有无反常呼吸、胸壁是否有伤口; B (bleeding):检查体表有无出血,估计出血量; C (circulation): 触摸全身大动脉,如颈动脉、桡动脉、股动脉,听诊心音是否正常。异常者,则行CRP治疗; S (sensation): 检查患者的意识状态、瞳孔等,可使用Glasgow昏迷评分。,二次评估,二次评估是对创伤患者从头到脚的全面检查和评估; 可按照Freedand的建议,按照CRASH PLAN的顺序进行; 选择应用辅助检查和实验室检查也在这个阶段进行。,二次评估 CRASH PLAN 顺序,Ccardiac(心脏) Rrespiration(呼吸) Aab
6、domen(腹部) Sspine(脊柱) Hhead(头部) Ppelvis(骨盆) Llimb(四肢) Aarteries(动脉) Nnerves(神经),二次评估要回答的问题,患者的全身情况(血流动力学)是否稳定? 患者有无损伤? 患者损伤的严重程度? 是否需要和允许进行如X线、B超、CT等辅助检查? 采取何种治疗方案,是否急诊手术?,再次评估,在救治过程中,随时对新情况或病情变化进行评估,调整诊断治疗方案; 对是否急诊手术的判断也应随着病情变化而变化; (最典型的案例颅脑损伤迟发型颅内血肿的处置) 二次评估后遗留的问题,如由于伤情不稳定而未进行的检查也要及时补充。,严重多发抢救治疗的“V
7、IPC”计划,V(ventilation)保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位,处理原则为:颅脑外伤昏迷,应清除口腔异物,置侧卧位,必要时用呼吸机辅助呼吸;面、颈外伤,早期做气管切开术;胸部外伤致血气胸、张力性气胸,应做胸腔穿刺及闭式引流,必要时做气管插管或气管切开。,严重多发抢救治疗的“VIPC”计划,I(infusion)输液、输血扩充血容量及细胞外液。多发伤休克主要由失血所致,有明显休克时,失血量一般在10002000ml以上。因此,恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。 Buris提出的延迟(限制性)液体复苏的概念值得关注。,严重多发抢救治疗的“VIPC”计划,P(
8、pulsation)心功能监测 多发创伤患者的休克除了低血容量休克和创伤性休克外,亦要考虑心源性休克,特别伴有胸部外伤的多发伤,可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此,在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化,监测CVP及MAP。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。,严重多发抢救治疗的“VIPC”计划,C(control bleeding)控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。 控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢,或用敷料加压包扎。 隐蔽性出血的诊断较难。因此,在大量快速输血、输液条件下,如出现不能解释的
9、低血压,应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。,病情严重程度评估,患者伤后神志意识不清,GCS7分,面色苍白、肢端冷、脉率增快、低血压、呼吸急促,氧合差,结合病史、体格检查及辅助检查考虑患者重型颅脑损伤、胸腹部活动性出血及气胸、右下肢开放性骨折损伤合并创伤失血性休克。抢救策略:开放气道保改善氧合纠正低氧血症、液体复苏纠正低血容量、外科手术控制活动性出血。,抢救实战细节,开放气道:急行气管插管 右侧胸腔闭式引流后接呼吸机机械辅助呼吸(SIMV+PSV) 开放静脉输液通路: 建立两条静脉通路,其中右
10、锁骨下静脉深静脉置管 限制性液体复苏:右旋糖苷500ml+林格氏液1000ml(10ml/min),使得血压维持在90-100/50-60mmHg,MAP60-65mmHg范围,问题三,多发伤高级气道的建立与早期通气策略?,多发伤高级气道的建立,急性缺氧及其后续效应是创伤后死亡的最常见原因之一; 意识丧失或反应迟钝的患者,气道保护性反射下降,分泌物、反流的胃内容物或血液误吸导致吸入性肺炎甚至窒息的风险非常大; 紧急建立高级气道,保证气道通畅,改善氧合,减少误吸。,人工气道的类型,上人工气道:口咽通气管、鼻咽通气管 下人工气道:气管插管导管(经口、经鼻) 气管切开管(经皮扩张气管切 开) 环甲膜
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