版病案首解析 ppt课件.ppt
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1、2011版 病案首页填写解析,五、首页填写的问题与注意,1、首页签名需要手写或可靠电子签名。 2、凡 需要填写阿拉伯数字。 3、栏目没有的填写“”。 4、疾病编码采用全国统一的ICD编码, 即:疾病分类与代码,估计在 2月卫生部会发布。,5、年龄满1周岁:以实足年龄的相应整数填 写,如1岁、2岁 年龄1周岁: 按照实足年龄的月龄填写,以分数 形式表示,分数的整数部分代表实足月 龄,分数部分分母为30,分子为不足1个 月的天数。如: “2 月” :年龄为2个月15天。 月:年龄为7天。,30,15,7,30,6、新生儿期:从出生到28天,出生日为第 0天。出生日年龄:0天。 新生儿出生体重:出生
2、后第一小时内称 得的重量,要求精确到10克。 新生儿入院体重:也要求精确到10克。 产妇病历:应当填写“新生儿出生体重” 。,7、职业共13种:按照国家标准个人基本信息分 类与代码要求填写。 11.国家公务员、 13.专业技术人员、 17.职员、 21.企业管理人员、 24.工人、 27.农民、 31.学生、 37.现役军人、 51.自由职业者、 54.个体经营者、 70.无业人员、 80.退(离)休人员、 90.其他 。,8、现住址:近期常住地址,不是饭店等临 时地 址。 9、联系人关系:1.配偶(准确为丈夫、妻 子) ,2.子,3.女,4.孙子、孙女或 外孙子、外孙女,5.父母(准确为父亲
3、、 母亲) ,6.祖父母或外祖父母,7.兄、 弟、姐、妹,8/9.其他:非家庭成员统 一为“其他”,附加说明如:同事、路人、 朋友。,10、入院途径 1.急诊 2.门诊 3.由其他机构转入: 目前一般没有转诊介绍信,因此通过 入院前的询问可获得是否为其他医院 建议转诊的信息。 9.其他:是指未经过门诊、急诊、转诊 的患者。如:患者在其他医院看病 后,自己认为应当去更高级别的医院 就诊。,11、 转科科别: 如果超过一次以上的转科, 可用“”表示。 12、 住院天数: 入、出院算一天。 13、 门、急诊诊断: 指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师 在住院证上填写的门(急)诊诊断。,14、出院诊断
4、的概念: 患者出院时,临床医师根据患者所 做的各项检查、治疗、转归以及门急诊 诊断、手术情况、病理诊断、院内感 染诊断等综合分析得出的最终诊断。 注意:出院记录中的出院诊断与病 案首页的出院诊断的排序不同。 填写住院病案首页出院诊断时要分 主要诊断和其他诊断(并发症、伴随症)。,病案首页诊疗核心项目,患者基本信息:性别、年龄、入院日期、 出院日期 诊断: 1、主要诊断,2、其它诊断, 3、医院感染,4、病理诊断。 手术及操作: 1、主要手术、操作, 2、其它手术、操作 费用: 总费用,药品费用 转归: 死亡,评价工具是:DRGs(诊断相关分组) 主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与
5、否,直接影响到绩效评估的结果。 指标为: (1)能力(DRGs、CMI)、 (2)效率(时间消耗指数、费用消耗指数)、 (3)质量(低风险组和中低风险组死亡率)。,17,临床路径、重点学科评审、 医院评审、传染病报告、 医疗付款、合理用药监测。,3位数类目表:统计功能 4位数亚目表:统计功能 6位数扩展码表:检索功能,某市三级综合医院学科评价主要指标,19,2010年十七家医院低风险组死亡率,17家三甲医院的治疗疾病范围和技术难度分布(2010年),CMI,DRGs组数,权重的基本计费方法,DRGs的权重与费用,医疗保险患者采用病种组合付费(DRG-PPS),一次住院只能有一个主要诊断,外科的
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