肺癌进修医生 ppt课件.ppt
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1、局部晚期非小细胞肺癌脑PCI,1)J Clin Oncol 1995;13:1880/92. 2)Cancer 1999;77:2393/9. 3)Cancer 2001;92:160/4. 4) J Clin Oncol 1999;17:2700/9. 5) J Clin Oncol 2001;19:1344/9 6) Cancer 2001;91:2394/400,新辅助化疗/放疗+手术或根治性化放疗综合性治疗IIIa-IIIbNSCLC的脑转移,CT 化疗 RT 放疗 OP 手术 序贯 / 同步,1) J Am Med Assoc 1981;245:469/72 2 )Int J Rad
2、iat Oncol Biol Phys 1991;21:637/43. 3 )J Neurooncol 1984;2:253/9 4 )Cancer Therap 1998;1:229/36,局部晚期NSCLC 脑预防性放疗的前瞻性研究结果,局部晚期非小细胞肺癌脑预防性放疗的临床III期研究(RTOG0214),IIIa 或IIIb 根治性治疗取得CR,PR或SD者,分层随机,临床分期 (IIIa/IIIb) 病理类型(鳞癌/非鳞癌) 治疗(手术/非手术),PCI 30Gy/15F,3W,观察组,非小细胞肺癌脑转移治疗,脑转移预后指数分类 脑转移的局部治疗(手术、放射外科和全脑放疗等) 全脑放
3、疗后对神经系统损伤状况 化学药物治疗脑转移 靶向药物治疗脑转移 NCCN治疗指引,IJROBP 1997 37 745-51 IJROBP 1998 42 155-9 IJROBP 2000 47 993-9 IJROBP 2000 47 1001-6,脑转移的预后指数分类(RPA分类),结论: 除年龄,KPS,颅外转移灶有无外,脑转移灶数目也是影响预后的因素。,IJROBP 2008 70 510-4,在肺癌脑转移中除RPA分析所获得预后指数外,性别与预后有关。,IJROBP 2009 75 1141-7,年龄 性别 KPS 原发病灶和转移灶的疾病控制与否 脑转移灶数目 转移灶距离原发灶确诊
4、间隔时间,预测脑转移预后的临床因素:,全脑放疗(WBRT),WBRT:不适合于手术或放射手术的单发或多发转移者,或一般情况差,或颅外疾病广泛或颅外肿瘤无法控制者 WBRT基本疗效: 中位生存期: 3-6个月 1年生存率: 10-15% 有效率(CR+PR):60% Oncologist 2007;12:884-8,Meta分析:改变时间、剂量、分割并未提高疗效 标准治疗:30Gy/10次或35Gy/14次 分割剂量大于3Gy增加脑放射性损伤的风险性 Cochrane Database Syst Rev 2006;3: CD003869,1 IJROBP 1977 2 1091-4; 2 IJR
5、OBP 1981 7 891-5; 3 IJROBP 1980 6 1-9; 4 IJROBP 1981 7 1633-8; 5 StrahlentherOnkol.1986;162 157-61; 6 RadiotherOncol.1993;26:111-6; 7 StrahlentherOnkol.1994;170:155-61; 8 IJROBP 1997;39:571-4,手术的地位,适应症:可切除,一般情况好,原发病灶无或控制的单个病灶,手术切除为标准治疗 两个前瞻性研究说明WBRT加手术优于单纯WBRT。 一般情况差,原发灶未能控制,手术参与价值有限。 高度选择病人,转移病灶在三个
6、以内,也可以考虑手术切除或切除主要病灶。 迄今为止,尚无一项临床III期研究比较手术与SRS的疗效差异。,全脑放疗加用手术与否或手术加用全脑放疗与否疗效比较的前瞻性研究,N Engl J Med.1990;322:494-500 Ann Neurol 1993;33:583-590 Cancer.1996;78:1470-6 JAMA 1998;280:1485-9,SRS,SRS示意图 适应症:体积小(直径小于3-3.5cm), 圆形,明确影像和病理学肿瘤边界,(可以用于颅内任何部位包括脑干) 总体疗效: 中位生存: 6-12个月 1年生存率: 80-90%,WBRT 37.5Gy/15F
7、SRS:24Gy(2cm) 18Gy(2-3cm) 15Gy(3cm),结论: WBRT+SRS可作为单个转移病灶的标准治疗,可以考虑应用于2-3个转移病灶的治疗。,Lancet 2004 363 1665-72,502例脑转移应用WBRT+SRS治疗的多中心研究回顾性分析: SRS显著提高了RPA所有三个分级患者的治疗疗效 IJROBP 2001 51 426-34,根据RPA分类,WBRT+SRS与WBRT的历史对照(RTOG数据),Radiosurgery for patients with brain metastases: a multi-institutional analysis
8、: stratified by the RTOG recursive partitioning analysis method.,SRS后是否需要加WBRT?,争论理由:WBRT所导致损伤 局部治疗失败后挽救性治疗仍有效 目前临床研究显示:相比较单纯SRS,WBRT能显著脑转移病灶控制率(脑转移病灶在3-4个以下),但只显著提高了单个脑转移灶患者的生存疗效。 JAMA.2006;295:2483-2491 J Neurosurg.2003;98:342-9 J Clin Oncol.2005;23:8870-6 IJROBP 2002 53 519-26,计划入组:458例, 首要观察指标:生
9、存率 次要观察指标:认知能力、QOL和颅内肿瘤控制率,结论:WBRT后患者认知功能改变受治疗前状态以及WBRT双重影响。考虑到此损伤影响有限,而且治疗前患者也存在,因此建议WBRT。,Current Oncology 2008 15 25-45,收集了61项应用WBRT治疗脑转移的临床研究报道:9项关于单个转移,52项关于多发脑转移的。 55项应用了QOL指标。 23个不同量表和指标应用 最常用的KPS(33个研究),另外还有不同神经功能量表(21个研究) 结论:根据以上资料,WBRT后QOL有降低也有升高的。由于,标准和合理的QOL标准并不存在,因此各研究之间相互比较是非常困难的。因此需要加
10、强此相关的研究。,减少WBRT所致脑放射性损伤的方法,125I近距离治疗 脑干细胞移植 大脑海马区的保护 动物试验显示:小剂量照射海马区就会造成脑记忆障碍。 保护大脑海马区可行吗?(能达到保护的剂量学要求?是否会造成局部复发率提高?),IMRT剂量学分析:(IJROBP 2007 69 589-97) 根据肿瘤转移灶分布分析,只有3.3%的肿瘤转移灶位于距离海马区5mm以内(IJROBP 2007;68:971-7),TMZ的临床应用,Antonadou: JCO 2002 20 3644-50; Verger: IJROBP 2005 61 185-91,结论:TMZ与WBRT联合应用可能提
11、高了即期疗效、 提高了局部控制率。并未显著提高患者生存期。,目的:对于非小细胞肺癌伴有无症状脑转移的最佳综合治疗策略尚未形成。本研究回顾性分析了单纯化疗,WBRT+化疗或SRS+化疗的疗效差异 材料和方法:2003年1月到2007年12月,741例非小细胞肺癌伴有脑转移,135例为同时出现而无临床症状。其中129例可以进入本研究。,挽救性治疗: 78例单纯化疗组:52例(67%)接受了挽救性化疗 27例WBRT+化疗:18例接受挽救性化疗 24例SRS+化疗: 19例接受挽救性化疗,结论:单纯化疗或SRS+化疗可替代WBRT+化疗作为一线治疗,不同治疗方法中位生存时间比较,Cancer 200
12、8 113 143-9,目的:探讨了非小细胞肺癌同时伴有无症状脑转移,最佳治疗时序。化疗+WBRT还是WBRT+化疗? 材料和方法:2002年8月到2005年11月,48例患者按照ECOG评分、颅内转移灶数目(3,3),胸腔外和颅外是否有转移灶进行分层随机。 化疗+WBRT组(A组): WBRT+化疗组(B组): 化疗在WBRT完成后至少间隔2周开始应用 化疗药物和疗程数:药物为健择加NVB。化疗应用6个疗程或化疗应用到进展或副反应不能耐受或患者拒绝。 WBRT:30Gy/10次,,Cancer 2008 113 143-9,结果: 化疗+WBRT组(25例):所有均能完成WBRT(待肿瘤进展
13、或完成6个疗程化疗) 在WBRT前并未出现神经系统症状和体征进展 WBRT+化疗组(23例):4例患者在WBRT后分别因为一般情况下降或死亡 而一次化疗也未接受。III-IV级白细胞下降更多见 PFS分别为 3.6月,4.4月 OS分别为:9.1月,9.9月 结论: 对于非小细胞肺癌伴无症状和体征的脑转移可以考虑化疗+WBRT治疗模式。,LungCancer(2007) 57,359-364,所有入组患者均为腺癌而且先前接受了化疗。 病人先前接受了脑部放疗或不愿意接受传统化疗以及放疗者 患者一般情况: 男22例,女 18例; 中位年龄 58(34-76)岁 吸烟状况:不吸烟 32例,吸烟 8例
14、 先前治疗: CT 14例 CT+SRS 3 CT+WBRT 17 CT+WBRT+SRS 6,LungCancer(2007) 57,359-364,结果:CR+PR 38% 疾病控制率 83% 中位随访时间 12个月 PFS 9个月 OS 15个月 结论:易瑞沙是肺腺癌伴脑转移者先期治疗失败后的有效治疗方法。,目的:观察易瑞沙+WBRT治疗非小细胞肺癌脑转移的疗效 材料和方法: 2005年10月到2007年1月,21例初治疗的非小细胞肺癌伴脑 转移者进入本研究。全脑放疗 40Gy/20次,易瑞沙 250mg 口服 1次/天。 结果: 有效率为 81%,疾病控制率为:95% 中位PFS 10
15、个月, 中位OS 13个月 86%患者有皮疹,43%有腹泻,15%患者出现III级腹泻。 结论:本研究提示易瑞沙+WBRT有较好耐受性和好的初步疗效。,目的:观察TKI是否能作为一线药物用于不吸烟肺腺癌同时伴有无症状脑转移患者的治疗? 材料和方法:2005年1月到2007年8月,23例韩籍患者进入本研究。一线药物为IRESSA或Taceva。服药至到疾病进展、不能耐受或拒绝。,结果:23例患者中,16 PR,3 SD, 4PD。 中位随访期 21.8个月,PFS 7.1,OS 18.8月 11例接受了WBRT的挽救性治疗,WBRT开始时间距离初始治疗应用时间间隔中位值为19.3个月。 结论:T
16、KI对于不吸烟肺腺癌伴无症状脑转移患者无论对颅内还是颅外肿瘤均有效。在该类患者中何为最佳治疗模式值得进一步研究。,WBRT基本疗效: 中位生存期: 3-6个月 1年生存率: 10-15% 有效率(CR+PR):60% Oncologist 2007;12:884-8,靶向药物应用于脑转移初始治疗,仍需要有选择性 临床指标:不吸烟、腺癌、脑部无症状和体征 肿瘤基因状态: 颅内转移灶对TKI药物效应也取决于肿瘤基因状况 ( J Clin Oncol 2008;26:686),小结,脑部单个转移灶的治疗意见比较统一。手术+放疗(WBRT或SRS)或SRSWBRT 脑部多发性转移灶,WBRT仍是其标准
17、治疗方法。 化疗药物与放疗联合应用并未提高生存疗效。 对于部分亚型脑转移可以考虑化疗+WBRT治疗 靶向药物治疗脑转移值得研究。 放疗后复发的治疗、与放疗联合应用增敏、部分亚群可作为一线治疗,放疗作为挽救性治疗尚需要研究?与放疗联合应用是否增加脑损伤? 脑多发转移特别是一些特殊亚群和高度选择性病人的治疗值得进一步研究,晚期非小细胞肺癌治疗原则,晚期NSCLC(PS 0-1)的治疗选择,哪些亚裔患者谁不能从EGFR-TKI治疗中获益? (负面选择指标) 1. RAS突变(TRIBUTE; BR 21) 2. EGFR无突变(IPASS) 3. 鳞癌(三线可以考虑) 4. 非典型、EGFR突变不敏
18、感 5. 粘液型BAC(可能存在RAS突变) 6. 吸烟腺癌(注意:可能存在RAS突变或EGFR无突变) 7. 胸部同步放化疗后(SWOG0023) 8. 吞咽障碍,哪些患者应该接受EGFRTKI一线? 1. 不/轻度吸烟,EGFR未知(IPASS) 2. EGFR突变(活化的) 3. RAS无突变? 4. 非粘液型BAC 5. 女性腺癌 避免一线使用TKI的原因 不良反应(ILD) 主动伤害(KRAS突变?) 被动伤害(EGFR无突变?),哪些患者应该接受力比泰? 吸烟腺癌 不/少吸烟腺癌,EGFR未知一线维持(吉非替尼后)或二线 (吉非替尼失败后) 任何腺癌(无论吸烟状态),EGFR无突变
19、和/或RAS突变和/或粘液型BAC或最近接受过胸部同步放化疗(SWOG 0023) 所有大细胞癌,晚期NSCLC治疗推荐 (ASCO2009推荐),一线治疗: 1)对于ECOG评分为0-1,部分为2,推荐应用化疗 2)对于ECOG评分为0-1,首荐两药联合化疗。 联合化疗首选含铂两药联合(好处:显著提高即期疗效和一定程度提高了OS)。 非含铂联合化疗用于不适合于含铂联合化疗的患者。 3)对于ECOG评分为2,有数据支持单药治疗。但缺乏临床研究数据支持或反对两药联合化疗。 4)尚无就年龄因素来指导选择某一特异药物或联合用药。 5)顺铂或卡铂均可以,在与三代化疗药物应用时,含顺铂两药有较高的即期疗
20、效和可能提高了OS。卡铂能减少恶心、肾和神经毒性,但较多引起血液毒性。,晚期NSCLC治疗推荐 (ASCO2009推荐),一线治疗: 6)化疗疗程:对于细胞毒性化疗,化疗程中病情进展或化疗应用4个疗程无效者应停止。两药联合化疗不超过六个疗程。对于化疗是稳定或有效的,目前无充分证据说明需要继续应用或换用其他细胞毒性药物直至到疾病进展。 7)对于未加选择的病人,不适合将TKI药物联合化疗用于一线病人的治疗。 EGFR有突变可以考虑一线选择TKI药物,无突变或突变状态不明者,首选联合化疗。 8)在排除鳞癌、脑转移、痰中明显带血、器官功能不全、ECOG2,有严重心脏疾病或无法控制的高血压外,贝伐单抗可
21、以与一线化疗联合应用 9)根据一项临床III期研究,C225与NVB+DDP化疗联合应用于EGFR免疫组化阳性患者,C225直至应用到病情进展,晚期NSCLC治疗推荐 (ASCO2009推荐),二线治疗: 1)一线含铂化疗过程中或之后,出现PD,可以选用泰索帝、力比泰、IRESSA或Tarceva作为二线治疗。 2)目前尚无证据用于二线化疗药物选择或基于年龄所做的二线药物选择 三线治疗 1)二线药物治疗中或后出现进展者, Tarceva可以作为先前未使用过的三线治疗 2)细胞毒性化疗药物临床价值尚不明确需要进一步进行临床试验 分子生物学检测 1)目前尚无分子生物学指标用于指导全身治疗选择 2)
22、尽可能多些获得临床标本为个体化治疗提供研究依据,小细胞肺癌治疗,Changing trends in the distribution of the histologic types of lung cancer: a review of 4,439 cases.(University of Texas Medical Branch ),Ann Diagn Pathol 2007 11(2) 89-96,小细胞肺癌流行病学,发病率有所下降 目前占肺癌总数的15%(以往:20-25%) 局限期占小细胞肺癌的1/3,小细胞肺癌(SCLC)生物学特性: 肿瘤潜在倍增时间短,增殖细胞比例高 病情进展快
23、,转移出现早,范围广 100例 LSCLC尸解资料 (术后一月死于手术并发症) 67% 的病人已发生亚临床远处转移 远处转移部位: 1147% 骨转移 1451% 肝转移 1415% 脑转移 中枢神经系统转移和复发常见 自然生存期短(局限期:12周,广泛期 5周),局限期SCLC(LSCLC)的治疗方法和疗效的改变,初治者临床分期标准和分期前的检查,分期标准:局限和广泛期(美国退伍军人医院) 建议:加用TNM分期( AJCC/UICC) 分期前检查:完整病史,体检,病理切片会诊,胸部和腹部CT扫描,脑增强CT或MRI扫描,骨扫描,电解质,肝功能(蛋白含量和LDH)、肾功能。,LSCLC的化疗,
24、化疗是LSCLC最基本的治疗 一线化疗? 化疗疗程数?,19项临床III期研究(共4054例,广泛期2284 例),平衡VP16应用的亚组分析(9项临床III期),BJC 2000 83(1) 8-15,材料和方法:1980-1998年间发表的有关于SCLC一线化疗 药物选择的前瞻性研究。(共36项) 分四组:不含VP16的联合化疗,用与不用DDP 1项 含Vp16组,用与不用DDP 9项 不含DDP组中用与不用VP16 17项 用与不用VP16+DDP 9项 结论: SCLC总生存疗效提高与应用VP16和或DDP有关。,Lung Cancer 30 (2000) 2336,LSCLC常用的化
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