肺结核+胸膜疾病_2.ppt
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1、肺结核,是本世纪严重危害人类健康的主要传染病,是全球关注的公共和社会问题,是我国重点控制的主要疾病之一。 世纪年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器,使新发现的结核病治愈率达到以上。 世纪年代中期以来,结核病出现全球恶化趋势。,于年宣布结核病处于“全球紧急状态”。并制定和启动特别项目推行全程督导短程化学治疗( ,),流行病学,全球疫情 全球有三分之一的人(约亿)曾受到结核分枝杆菌的感染。 把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等个国家列为结核病高负担、高危险性国家。,我国疫情,年发100万 发病率78/10万 高肺结核患病率 患病率 涂阳 菌阳459/10万 66/10万 119/10万
2、 地区患病率差异大 西部高于全国 东部低于全国,结核分枝杆菌,种属 放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。 分类 结核分枝杆菌、牛分支杆菌、非洲分支杆菌和田鼠分支杆菌类。,生物学特性,多形性:细长稍弯曲两端圆形,痰标本中可呈T、V、形,及丝状、球状、棒状。 抗酸性:耐酸染色呈红色,可抵抗盐酸酒精脱色。 生长缓慢:增代时间为1420小时,培养时间28周。,生物学特性,抵抗力强:对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。在干燥环境下可存活数月或数年。在室内阴暗潮湿环境下,数月不死。对紫外线较敏感,太阳直射下27小时,10W紫外线灯距照射物0.51cm30分钟。,生物学特性,菌体结构复杂: 类脂质:占5060%,蜡质
3、占其总量50%,与组织坏死、干酪液化、空洞发生及结核变态反应有关 蛋白质:诱发皮肤变态反应 多糖类:与血清反应等免疫应答有关,结核病在人群中的传播,传染源 结核病患者即痰直接涂片阳性者 传播途径: 飞沫传播:通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播 经消化道和皮肤已经少见,结核病在人群中的传播,易感人群 自然抵抗力:与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。,结核病在人群中的传播,影响传染性的因素: 与排除菌量多少 空间微滴密度 通风 接触的密切程度和时间长短 个体免疫力有关 通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结
4、核传播的有效措施,结核病的发生和发展,原发感染 首次吸入微滴后是否感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。 原发病灶:结核菌存活并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖,肺组织出现炎性病灶。 原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结,引起淋巴结肿大。 原发综合征:原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结核。,结核病的发生和发展,原发感染 结核菌首次侵入人体繁殖,细胞介导的免疫系统产生特异性免疫,使原发病灶、肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结核菌停止繁殖,原发病灶炎症吸收或留下少量钙化灶,肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化,播散至全身各器官的结核菌大部分被消灭。 少量结核菌没有被消灭,
5、长期处于休眠期,成为潜在病灶。,结核病的发生和发展,结核病免疫和迟发性变态反应 免疫保护机制是细胞免疫。 肺内巨噬细胞大量分泌白介素1、白介素6和肿瘤坏死因子(TNF-a),使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核菌入侵部位,形成结核肉芽肿,限制并杀灭结核菌。,结核病的发生和发展,结核病免疫和迟发性变态反应 T细胞有识别特异性抗原的受体。CD4+T细胞促进免疫反应,在淋巴因子作用下分化为Th1和Th2。Th1促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。白介素-12可诱导Th-1的免疫作用,刺激T细胞分化为Th1,增加r-干扰素的分泌,激活巨噬细胞抑制或杀灭结核菌的能力。 Koch现象:机体对结核分支杆菌再感染和初感
6、染所表现出不同的反应的现象。,结核病的发生和发展,继发性结核 内源性复发 外源性感染 继发性结核病有明显的临床症状,容易出现空洞和排菌,有传染性。,结核病的发生和发展,继发性结核 发病方式 发病慢,临床症状少而轻,多发生在肺尖或锁骨下,痰涂片检查阴性,预后良好。 发病快,几周前肺部检查正常,发现时已出现广泛的病变、空洞和播散,痰涂片阳性。多发生于青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体及免疫功能受损者。,病理学,基本病理变化 渗出为主病变:结核病炎症初期阶段或病变恶化复发时。中性粒细胞浸润,继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。 增生为主病变:典型的结核结节,由淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及成纤维细
7、胞组成。结核结节中间可出现干酪样坏死。发生在机体抵抗力强、病变恢复阶段。 干酪样坏死为主病变:结核分枝杆菌毒力强、菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下时。镜检为红染无结构的颗粒状物,肉眼呈淡黄色。,病理学,病理变化转归 早期渗出性病变:可完全吸收消散或仅留下少许纤维条索。 增生病变或较小干酪样病变:纤维化、小硬结灶。 未经化疗的干酪样坏死病变:液化或空洞、支气管播散。 经化疗后干酪样病变:吸收缩小或钙化。,临床表现,症状 呼吸系统症状 咳嗽、咳痰 咯血:1/31/2患者 胸痛:胸膜性疼痛 呼吸困难:干酪性肺炎和大量胸腔积液。 全身症状 午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经
8、不调。,临床表现,体征 病变范围较小时可没有任何体征 渗出性病变范围大或干酪样坏死时,肺实变体征 较大空洞性病变,支气管呼吸音 较大范围的纤维条索形成时,气管向患侧移位,患侧胸廓塌陷,叩诊浊音,听诊呼吸音减弱,可闻及湿罗音 结核性胸膜炎时有胸腔积液体征 支气管结核可有局限性哮鸣音 结核性风湿症,肺结核诊断,一诊断方法 病史和症状体征 症状体征情况 诊断治疗过程 肺结核接触史,肺结核诊断,胸部X线检查 发现早期轻微结核病变,确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像 判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点,影像学诊断,肺结核诊断,胸部X线检查 特点:病变
9、多发生在上叶尖后段及下叶背段,呈多态性,密度不均匀,边缘较清楚和变化较慢,易形成空洞和播散病灶。 方法:正侧位胸片,常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰。,肺结核诊断,CT 易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊 清晰显示各型肺结核病变特点和性质,与支气管关系,有无空洞,及进展恶化和吸收好转的变化 准确显示纵隔淋巴结有无肿大 用于肺结核的诊断及与其他疾病的鉴别诊断,可用于引导穿刺、引流和介入性治疗,肺结核诊断,痰结核分枝杆菌检查:确诊肺结核 痰标本的收集: 多次查痰,初诊患者送3份标本,即清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送2份痰标本,无痰应用痰诱导技术。 痰涂片
10、检查 简单、快速、易行和可靠,但欠敏感。常用的时齐-尼氏(Ziehl-Neelsen)法。不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。,肺结核诊断,痰结核分枝杆菌检查 培养法 诊断的金标准。需28周,阳性结果随时报告,8周仍未生长报告阴性。改良罗氏法(Lowensttein-Jensen)。采用液体培训基和测定细菌BACTEC MGIT960约周可获结果。,肺结核诊断,痰结核分枝杆菌检查 药物敏感性测定 临床耐药病例的诊断 制定合理的化疗方案 流行病学监测。 其他检测技术 PCR 核酸探针检测特异性DNA片断 色谱技术检测结核硬脂酸和分支菌酸等菌体特异成分 免疫学方法检测特异性抗原和抗体,肺结核
11、诊断,纤维支气管镜检查 应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断,可取活体组织行病理检查、分枝杆菌培养。 肺内结核病灶:采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查,经支气管肺活检获取标本检查。,肺结核诊断,结核菌素试验 检出结核分枝杆菌感染,而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。 (方法:结核菌素纯蛋白衍生物(PPD_-RT23)。左侧前臂屈侧中上部1/3处,0.1ml(5IU)皮内注射,26号10cm一次性短斜面针头和和1cm注射器。),肺结核诊断,结核菌素试验 (4872小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径,平均直径(横径+纵径)/2
12、。 4mm为阴性 59mm弱阳性 1019mm阳性 20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性),肺结核诊断,结核菌素试验 阴性反应结果的儿童,一般表明未受过结核分枝杆菌的感染,可除外结核病。 以下情况不能排除结核病: 感染后48周内未充分建立变态反应,可阴性。 营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后,阴性或弱阳性(多为10mm以内)。,肺结核诊断,-干扰素释放试验 可以区分结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种和大部分非结核分支杆菌感染,故特异性明显高于PPD试验,肺结核诊断,二、肺结核的诊断程序 可疑症状患者的筛选
13、 是否为肺结核 有无活动性 活动性病变:胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影,可有中心溶解及空洞,或出现播散病灶。 无活动型肺结核:胸片为钙化、硬结及纤维化,痰检不排菌,无任何症状。,肺结核诊断,4是否排菌 5. 是否耐药 6. 明确初治、复治,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核,肺结核诊断,原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结核 多见于儿童,无症状或症状轻微,多有结核病家庭接触史 X线胸片为哑铃型阴影,即原发灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结,形成典型的原发综合征。,肺结核诊断,原发型肺结核 原发灶吸收较快可不留痕
14、迹。 线胸片只有肺门淋巴结肿大,诊断为胸内淋巴结结核。 肺门淋巴结结核: 肿瘤型(团块状、边缘清晰、密度高)炎症型(边缘不清、伴有炎性浸润),肺结核诊断,血行播散型肺结核 含急性(粟粒型肺结核)及亚急性、慢性。 急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年,特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂的导致抵抗力明显下降的小儿,多同时伴有原发型肺结核。 成人也可发生急性粟粒型肺结核,可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。,肺结核诊断,血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核临床表现 起病急,持续高热,中毒症状重 约一半以上的小儿和成人和并结核性脑膜炎,极少有呼吸困难 全身浅表淋巴结肿大肝、脾肿大
15、有时有皮肤淡红色粟粒疹 可出现颈强直等脑膜刺激征 眼底检查约1/3患者可发现脉络膜结核结节 部分患者ppD阴性,随病情好转可转为阳性,肺结核诊断,血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核X线胸片及CT 开始为肺纹理重,在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、和分布均匀的粟粒状结节阴影,结节直径2mm左右。,肺结核诊断,血行播散型肺结核 亚急性、慢性血行播散型肺结核 起病较缓,症状较轻 X胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影,新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存 慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状,肺结核诊断,继发型肺结核 浸润型肺结核 浸润渗出性病变和纤维干
16、酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下,影像学检查表现为小片状或斑点状阴影,可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收,纤维干酪增殖病变吸收很慢,可长期无改变。,肺结核诊断,继发型肺结核 空洞型肺结核:多有支气管播散,临床症状多,发热、咳嗽、咳痰和咯血。 虫蚀样空洞 薄壁空洞 张力性空洞 干酪溶解性空洞 净化空洞 开放菌阴综合征,肺结核诊断,继发型肺结核 结核球 多有干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合,球内有钙化灶和液化坏死形成空洞。 80%以上有卫星灶,直径在2-4cm之间,多小于3cm。,肺结核诊断,继发型肺结核 干酪性肺炎: 发生在机体免疫力和体质衰弱,受到大量结核分枝杆菌感染的患者,淋
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