肺血栓栓塞.ppt
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1、肺血栓栓塞 现代认识,多发病,USA:心血管病中第三位 急性肺栓塞患者年死亡数达30万 每年1000登记病人中有一次急性肺栓塞发作 France: PTE=AMI Australia: AMI:PTE=1:0.5 我国:无确切流行病学资料,报道增多,病死率,急性者:11% 1h内 89% 存活1h以上 未治疗:死亡率25-30% 适当治疗:死亡率8% 所有疾病死亡率中第三位(肿瘤、MI之后),表现谱宽阔,无症状 偶然被发现 直至 大面积栓塞 致猝死,急性肺栓塞发生快 未曾料及 难以诊断,PET预后,大面积 泵衰竭 数小时数分钟死亡 严重低氧血症 (及时救治预后较好),血流动力学稳定 无心肺疾病
2、或肿瘤 好 治疗及时,远期预后独立预测因素,持续右室扩张 持续肺血管阻塞35% 预后不良 持续肺动脉高压50mmHg(sp) TnT or TnI 升高者近期死亡率高,深静脉血栓形成与肺血栓栓塞,1,79%肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据 2,50%近端深静脉血栓形成患者 发生肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成 统属一个疾病谱(VTE),未发现深静脉栓子 则已碎裂栓塞 腿疼、发热和肿胀 深静脉血栓形成,概念,PE: pulmonary embolism PTE: pulmonary thromboembolism PI: pulmonary infarction DVT:deep ven
3、ous thrombosis VTE: venous thrombolism,临床分类,急性:(栓子大小、危险度、血压、心功能) 低危险 次大块 大块 慢性:慢性、进行性肺动脉高压-右心衰,肺栓子来源,形成于腓肠肌深部静脉 静脉窦近心面 传播到膝后静脉 发生栓塞 随血流 入肺,深静脉血栓栓塞危险因素,先天因素 抗凝血酶缺乏症 蛋白C缺乏症 蛋白S缺乏症 活化蛋白C抵抗Factor结构异常 凝血酶原基因G20210A变异 纤溶异常,获得性因素,既往 VTE 血栓性静脉炎 静脉曲张 高龄 外科手术 骨盆髋骨长骨骨折 心梗 心衰 恶性肿瘤 妊娠 服避孕药 结缔组织病,Virchow经典危险三联症,结
4、论: 危险三联症 淤血、静脉损伤、高凝性 反映了遗传、环境及其相互作用 在评价病人时仍然是可信的,血管损伤,血液粘稠,血液淤滞,静脉血栓形成的条件,病理,双侧多余单侧 右肺多余左侧 下肺多余上肺(可能与血流有关) 肺动脉受阻-肺动脉扩张-静脉回流受阻-右心衰竭 很少发生肺梗死,肺动脉高压是病理生理核心,肺动脉高压与血管床阻塞 20-30%MPAP可升高 30-40%MPAP30mmHg 40-50%MPAP40mmHg 50-70%致严重肺动脉高压 85%则肺动脉断流 血压下降 猝死,血流动力学异常,肺动脉高压 1、 机械性阻塞 2、神经机制 肺动脉内压力感受器 机械化学刺激 反射性收缩 3、
5、体液机制 血栓表面活化血小板释放 TXA2 5HT (PL聚集 血管收缩) (肺血管收缩体血管舒张) 血管内皮细胞释放 内皮素(机械化学刺激),低氧血症,发生率85% 1、肺内分流: “转移性”V/Q失调V/Q故PaO2 水肿/不张/萎陷低V/Q ,经肺A-支气管A交通支及 肺-静脉间交通支,R-L分流 2、气道痉挛通气降低 3、肺水肿(少见):反应性活性物质使血管通透性 4、不张/萎陷:表面活性物质原料 5、肺梗死 通气&弥散 低氧血症 右 左分流,临床表现,无特异症状体征! 严重:晕厥 心绞痛、休克、猝死 一般:呼吸困难、胸痛、咯血 体征:肺动脉高压(胸痛、P2、颈经脉充盈 右侧S4) 右
6、心功能不全 大循环灌注不足,症状复杂,1.呼吸困难发生率可达80-90% 2.胸痛比较多见胸膜性胸痛40-70%或心绞痛达4-12% 3.咳嗽发生率20-37% 4.咯血11-30%出血性肺不张或偶因肺梗死 5.晕厥发生率约20%多见于严重病例, 有时是首发症状, 部分患者可反复发作, 此症状多示预后不良 6. 腹痛,主要体征,呼吸加快在20/min以上,发生率 70% 心率多在100/min以上,发生率30-40% 血压早期可升高 大面积栓塞者血压降低或休克 肺动脉瓣听诊区S2 亢进、分裂 收缩期喷射性杂音和舒张期杂音 右心功能不全颈静脉明显充盈,肝大,肝颈返流征,可闻及舒张早期奔马律 肺萎
7、陷或不张气管向患侧移位,DVT临床表现,Dvt 是PTE标志 患肢肿胀、周经增粗、疼痛、皮肤色素沉着 行走患肢易疲劳、不对称肿胀 半数无自觉症状和明显体征,辅助检查评价,血气 1、肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O220mmHg 发生率85%-100% 2、PCO240% (参考值20-35%)生理死腔/潮气量 敏感性高,D-dimer,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生之 纤维蛋白降解产物 用于检测血栓形成 酶联免疫吸附法(ELISA)使阳性率提高至96%-98% 肺血栓栓塞检测 敏感性92%-100% 特异性40%-43% 感染、癌症、创伤及炎症时也可以出现 阳性结果,心电图,SQT 肺性P波
8、 电轴右偏 RBBB 右侧胸导联T波倒置 这些改变多出现在大的肺栓塞时,但无特异性 SQT特异性较高 阳性率较低15%-35%,胸部B超,体循环V血栓检测 右心负荷状态检测 血管超声检查 有助于床旁发现大的栓子,核素,核素通气灌注扫描VQ 发现静脉内栓子及 无血流结构 敏感性95% 特异性85-90% 必须排除原有心肺疾病,CTPA和肺动脉造影,CTPA 1,平均敏感性近90% 特异性92%,假阳性不多见 2,CT动脉造影和静脉造影结合敏感性超90% 单用螺旋CT动脉造影仅为83%,( PIPED Prospective Investigation of Pulmonary Embolism
9、Diagnosis trial) 肺动脉造影: 对远段肺动脉小分支价值不大 合并症6% 死亡率0.5%,Angiograms provided by Lynne M. Hurwitz Koweek, M.D., Duke University Medical Center,A.箭头示双侧肺栓子 B.星花示右室增大,CT 加强显示肺动脉栓塞 右主干左下,56岁男, 肺高压,治疗前,治疗后,数字减影血管影,(digital subtraction angiography,DSA),本方法可明显降低造影剂浓度、用量及副作用,基本无并发症及死亡发生。与显象比较符合率83.5%。本法适用于显象高度可疑者
10、,或估计栓塞位于肺动脉主要分支者。尤其慢性阻塞性肺疾病者及不能接受肺动脉造影者。它的X线征象类似于血管造影。实时核磁共振是诊断肺梗的新技术。,重要临床类型,1、急性肺心病:突发呼吸困难 濒死感 右心衰 低血压 肢冷(多为两叶 突发) 2、出血性肺不张和肺梗死 3、难以解释的呼吸困难 4、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压,新概念,eThrombosis 长时间电脑终端工作 所致血栓形成事件 经济舱综合征,危重肺栓塞,大面积肺栓塞 突发晕厥或几乎晕厥 低血压SBp90mmHg或下降 40mmHg 极度低氧血症 心脏停搏 次大面积(非大面积PTE之亚型) 超声示:右心室运动减弱或临床右心衰者,非大
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