《康复医学》教学课件 脊髓损伤的康复课件1.ppt
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1、脊髓损伤的康复 Rehabilitation of Spinal Cord Injury,广西医科大学第一附属医院 西院康复医学科 周开斌,1,脊柱的结构,1,1,章节要求,1.掌握:脊髓损伤的临床特征,损伤神经平面、运动平面、感觉平面及损伤程度的评定(运动关键肌、感觉关键点) 2.熟悉:脊髓损伤引起的系列变化和功能障碍;运动和感觉评分;急性期和恢复期的康复方法;并发症及其处理 3了解:流行病学及生理病理,心理障碍、心肺功能、性功能平等及功能恢复的预测以及急性期的临床处理原则,1,基本概念和概述 康复评定 康复治疗 其他问题(并发症处理和康复教育等),1,脊髓损伤的概念(SCI),是指由于各种
2、原因引起的脊髓结构(configuration)、功能(function)的损害,造成损伤水平以下运动(motor)、感觉(sensory)、自主神经(parasympathetic system)功能障碍。 截瘫(paraplegia)、四肢瘫(tetraplegia):胸段以下脊髓损伤未累及上肢时为截瘫、颈髓损伤为四肢瘫。 根据致病因素,脊髓损伤分为外伤性及非外伤性脊髓损伤。,1,1,1,脊髓损伤的流行病学(epidemiology),发病率和患病数:30- 40 /100万 年龄与性别:40岁以下占80%,男性为女性的4倍左右。 病因(外伤性):交通事故44.5%,跌倒18.1%,暴力行
3、为16.6%,运动损伤12.7%(国内主要以高处坠落、砸伤和交通事故为主) ,1,脊髓损伤的临床特征(clinic character),损伤程度:完全性和不完全性。 损伤平面:截瘫和四肢瘫。 主要的临床特征为:脊髓休克(spinal shock)、运动和感觉障碍(motor and sensory obstruction)、体温控制障碍、痉挛(spasm)、排便功能障碍(disfunction of defecate)、性功能障碍等。 脊髓损伤早期(伤后312小时)的改变仅限于中央灰质的出血,而白质中的神经轴突尚无明显改变,6小时后灰质出血增多,白质水肿,12小时后白质出现出血灶。因此争取伤
4、后6小时内进行抢救是脊髓恢复的最佳时期。若在6小时内不能治疗,也应力争在24小时内给予治疗。,1,临床综合症-中央束综合征,central cord syndrome 常见于脊髓血管损伤 血管损伤时脊髓中央先开始发生损害,再向外周扩散 上肢运动神经偏于脊髓中央 下肢运动神经偏于脊髓外周 造成上肢神经受累重于下肢 患者有可能可以步行,但上肢部分或完全麻痹,1,临床综合症-半切综合征,Brown-sequard syndrome 常见于刀伤或枪伤 脊髓损伤半侧 温痛觉神经在脊髓发生交叉- 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失 对侧温痛觉丧失,1,临床综合症-前束综合征,anterior cord syn
5、drome 脊髓前部损伤 损伤平面以下运动和温痛觉丧失 本体感觉存在,1,临床综合症-后束综合征,posterior cord syndrome 脊髓后部损伤 损伤平面以下本体感觉丧失 运动和温痛觉存在 此症最为少见,1,临床综合症-脊髓圆锥综合征,conus medullaris syndrome 脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤 膀胱、肠道和下肢反射消失 偶尔可以保留骶段反射 (球肛门反射和排尿反射),1,临床综合症-马尾综合征,cauda equina symdrome 椎管内腰骶神经根损伤 引起膀胱、肠道及下肢反射消失 不规则神经平面 疼痛常见、显著 大小便失禁,1,临床综合征-脊髓
6、震荡,spinal concusion 暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失 见于只有单纯性压缩性骨折,甚至放射线检查阴性的患者 脊髓没有机械性压迫/解剖损害 脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致 缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退 病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛,1,康复评定rehabilitation evaluation,1,SCI损伤程度评判标准采用美国脊髓损伤学会(ASIA)的损伤分级,-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。 -不完全性损害。神经平面以下(包括骶段)存在感觉功能,但无运动功能。 -不完全性损害。神经平面以下存在运动功能,并且大部分关键肌的肌力小于3级。 -不完全性
7、损害。神经平面以下存在运动功能,且大部分关键肌的肌力大于或等于级。 -正常。感觉和运动功能正常。,1,不完全损伤(incomplete injury),存在骶段保留: 脊髓骶段保留部分感觉和运动功能 骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉 运动功能-肛门外括约肌自主收缩 完全损伤(completely injury) 无骶段保留,1,脊髓休克(spinal shock),脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失 持续时间一般为数小时至数周,偶有数月之久 不意味完全性损伤 此期间无法对损害程度作出正确的评估 脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现 脊髓休克不是预后征象,1,判断脊髓
8、休克的指标,球-肛门(球海绵体反射)bulbocavernosus reflex 刺激龟头(男)或阴蒂(女)引起肛门括约肌反射性收缩 该反射一旦出现,提示脊髓休克已经结束 脊髓休克结束的另一指征是:损伤水平以下出现任何感觉运动功能或肌肉张力升高和痉挛。,1,部分保留区(zone of partial preservation,ZPP),仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节(脊髓损伤平面与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段) 记录身体两侧的部分保留区域的受累平面 本术语只用于完全性损伤,1,损伤水平的评定(injury level evaluation),神经损伤水平(nerve in
9、jury level)是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。 注意:1、脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据,但T2L1运动平面难以确定,主要以感觉平面来确定。 2、运动平面和感觉平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉(针刺觉)和轻触觉来确定。 3、确定损伤平面时,该平面关键性的肌力必须大于等于3级,该平面以上关键肌的肌力必须正常。 4、左右可能不一致,应分别记录。,1,神经平面评估,关键肌(key muscle) 关键点(key point)。 采用积分方式-严重程度横向比较 运动平面积分:增加评估可比性 肌力05分,然后将所得的分值相加 正常者两侧总
10、积分为100分,1,运动损伤平面,最低的正常运动平面 身体两侧可以不同 每个节段的神经根支配一块以上肌肉 大多数肌肉受一个以上神经节段支配 肌力为级的关键肌确定运动平面 该平面以上的关键肌肌力必须正常,1,上肢关键肌(key muscle of upper limb),C5 屈肘肌(肱二头肌,旋前圆肌) C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) C7 伸肘肌(肱三头肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌),1,下肢关键肌(key muscle of lower limb),L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 长伸趾肌(趾长伸肌)
11、 S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌),1,运动评分法(motor scores, MS),右侧评分 平面 代表肌群 左侧评分 5 C5 屈肘肌 5 C6 伸腕肌 C7 伸肘肌 C8 中指屈指肌 T1 小指外展肌 L2 屈髋肌 L3 伸膝肌 L4 踝背伸肌 L5 长伸趾肌 S1 踝跖屈肌 50(分) 50(分),1,感觉关键点,身体两侧各28对皮区关键点 检查:针刺觉和轻触觉 缺失;障碍 (部分障碍或感觉改变,包括感觉过敏;正常;无法检查 正常者两侧感觉总积分为112分 选择项目位置觉和深压痛觉,查左右侧食指和拇指,1,脊髓损伤评定 关键感觉点 芝加哥:美国脊髓损伤学会,1996,C2:枕骨隆突
12、 C3:锁骨上窝 C4:肩锁关节 顶部 C5:肘窝桡侧 C6:拇指 C7:中指 C8:小指 T1:肘窝尺侧 T2:腋窝顶点,T3:第3肋间 T4:第4肋间(乳头) T5:第5肋间 (T4-T6中点) T6:第6肋间(剑突) T7:第7肋间(T6-T8中点) T8:第8肋间(T7-T9中点) T9:第9肋间(T8-T10中点) T10:第10肋间(脐水平) T11:第11肋间(T10-T12中点) T12:腹股沟韧带中点,L1:T12-L1中点 L2:大腿前中部 L3:股骨内上髁 L4:内踝 L5:足背第3跖趾 关节 S1:足跟外侧 S2:腘窝中点 S3:坐骨结节 S45:肛门周围,1,1,痉挛
13、评定(spasticity),采用改良Ashworth量表 徒手牵拉、全关节范围、被动运动,1,ADL评定(activity of daily living measurement),截瘫可用改良Barthel指数(100分) 四肢瘫可用四肢瘫功能指数(quadriplegic index of function,QIF)(40分),1,脊髓损伤常用的评定,神经平面评定(感觉损害平面、运动损害平面)(关键肌和关键感觉点) 损伤程度评定(ASIA残损分级,A,B,C,D,E) 运动评分(左右或上下肢体共100分) 感觉评分(针刺、轻触觉,最高224分) 日常生活能力评分(BMI,QIF) 脊髓损
14、伤康复目标基本确定(功能恢复预测),1,脊髓休克 球海绵体反射 肛管粘膜反射,1,1,脊髓损伤的预测,损伤水平 基本康复目标 需用支具轮椅种类 C1-3 完全依赖 轮椅 C4 大部分依赖 轮椅 C5 桌上动作自立、其他依靠帮助 电动轮椅、平地可用手动轮椅 C6 ADL部分自立、需中等量帮助 手动电动轮椅、可用多种自助具 C7 ADL基本自立、移乘轮椅活动 手动轮椅、残疾人专用汽车 C8T4 ADL自立、轮椅活动支具站立 同上,骨盆长支具,双拐 T5T8 同上,可应用支具治疗性步行 同上 T9T12 同上,长下肢支具治疗性步行 轮椅,长下肢支具,双拐 L1 同上,家庭内支具功能性步行 同上 L2
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