病历书写及常见错误.ppt
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1、病历书写与常见错误,病历首页填写说明,疾病诊断填写顺序的基本原则: (1)主要治疗的疾病在前,未治疗的疾病及陈旧疾病在后。 (2)严重的疾病在前,较轻的疾病在后。 (3)本科疾病在前,其他科疾病在后。 (4)对于一个复杂的疾病诊断,病因在前,症状在后。 进入临床路径的病种的诊断必须为第一诊断。,出院诊断,研究背景,入院病情指对患者入院时病情评估情况。 将“出院诊断”与入院进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为: 1.有; 2.临床未确定; 3.情况不明; 4.无。 根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。,入院病情,1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,
2、患者因“肺癌、癌”入院治疗,入院前已经胸部CT、针吸细胞学检查明确诊断为“肺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“肺部恶性肿瘤不除外”、“肺癌?”或“肺部肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为肺癌或错构瘤等。 3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围术期心肌梗
3、死。,入院病情,即出院情况:治愈、好转、未愈、死亡、其他 1.治愈:指疾病经过治疗后,疾病症状消失,功能恢复。我院患者的恶性肿瘤切除术亦视为治愈。 2.好转:指疾病经治疗后,疾病症状减轻,功能有所恢复。 3.未愈:指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。 4.死亡: 5.其他:包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及其他原因而离院的患者。我院化疗的患者视为其他。,结 果,指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,包括术中冰冻的病理结果。 病理诊断是指由病理科做出的诊断。包括外院病理在我院会诊的病理结果 其他科室的病理诊断不在此处填写,如肾内科的穿刺病理不包括在内。 病理诊断必须填写完整。如果因字数
4、太多打印不全,需要手工补写完整,同时签名签时间。大体标本描述可以不写入病理诊断。,病理诊断,在一次住院期间,有手术也有操作,先填写手术,后填写操作。按时间顺序填写,如果内容多,可点击“增加”按钮增加条目。 每一次操作要在病程记录中体现。 无手术也无操作即无内容可填时,只在“手术操作名称”正下方栏里划双横杠“-”即可,证明没有手术和操作,其他相关内容不用填写。 手术后转科的,在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。,手术信息,根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字: 1.一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术; 2.二
5、级手术(代码为2):指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术; 3.三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术; 4.四级手术(代码为4):指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,手术级别,切口愈合等级,介入治疗手术切口填“0”级。,0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。,指麻醉科的专职麻醉医师,如果没有麻醉医师参与,由术者完成的局部麻醉时在麻醉医生栏中填写“-”。,麻醉医师,出生日当天入院的新生儿病历,出生10天的
6、新生儿入院病历,出生1个月4天的入院病历,指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。主要包括: 1.医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名
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