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1、帕 金 森 病 (Parkinsons disease),帕金森病的概念,帕金森病(Parkinsons disease, PD)又名震颤麻痹(paralysis agitans)。 本病由Parkinson(1817)首先描述。,Monograph by James Parkinson 1817,邓小平 張光直 李泰祥 弗朗西斯科佛郎哥 阿道夫希特勒 若望保禄二世 穆罕默德阿里 皮埃爾特鲁多 薩爾瓦多達利 卡爾蒙納 凱瑟琳赫本 比利葛理翰 哈利S杜鲁門 道格拉斯麥克阿瑟 迈克尔J福克斯,1996年7月19号,第26届奥运会在美国亚特兰大的百年纪念体育场开幕。晚上10点,全场数万名观众的目光都
2、聚集在了火炬台前。身患帕金森综合症的前拳王阿里手执火炬,颤颤巍巍地将圣火点燃。,帕金森病的临床特点,主要表现: 静止性震颤 运动迟缓 肌强直 姿势步态异常,流行病学,PD在60岁以上人群中患病率为1000/10万,并随年龄增长而增高,两性分布差异不大 是一种常见的中老年人神经系统变性疾病,病因及发病机制,本病病因迄今未明-原发性PD (idiopathic Parkinsons disease)。 发病机制十分复杂,可能与下列因素有关:,病因及发病机制,1年龄老化 黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体DA递质随年龄增长逐年减少。 但老年人发病者仅是少数,因此
3、,只是PD发病的促发因素。,病因及发病机制,2环境因素 80年代初美国加州一些吸毒者因误用一种吡啶类衍生物,1-甲基4-苯基1, 2, 3, 6-四氢吡啶(MPTP) 给猴注射后出现酷似人类原发性PD的病理变化、行为症状、生化改变和药物治疗反应。MPTP在脑内通过一系列的生化反应,导致DA能神经元变性。环境中与MPTP分子结构类似的工农业毒素可能是PD病因之一,病因及发病机制,3遗传因素 PD在一些家族中呈聚集现象 约10%的PD患者有家族史,呈不完全外显率常染色体显性遗传 细胞色素P4502D6基因可能是PD易感基因之一 少数家族性PD与a-突触核蛋白(a-synuclein)基因、Park
4、in基因突变密切相关,病理,主要病理改变是含色素的黑质致密部DA能神经元变性、缺失 出现症状时DA能神经元常丢失50%以上,症状明显时神经元丢失严重,残留者变性,黑色素减少,病理改变,黑质神经细胞受损变性,多巴胺神经递质减少,大脑神经调控运动功能失常造成的,病理特点,总之,典型病理特点是: 进行性黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神经元大量丧失(50%70%) 路易(Lewy)小体有a-突触核蛋白沉积,病理改变,a. 黑质萎缩 b. 与正常对照比较,Parkinson病 a.黑质致密部Lewy体,H&E b.改良Bielschowsky银染技术,病理生理基础,黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱,多巴胺含量
5、显著减少(80% 99%),乙酰胆碱相对升高,DA受体敏感度升高。,生化病理,脑内存在多条DA递质通路,最重要为黑质-纹状体通路 左旋酪氨酸 TH L-DOPA DDC DA 该通路DA神经元在黑质致密部,正常时自血流摄入左旋酪氨酸,经细胞内酪氨酸羟化酶(TH)转化为左旋多巴(L-DOPA) 再经过多巴脱羧酶(DDC)转化为DA DA通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核细胞,临床表现- 一般特点,多在60岁后发病,偶有20多岁发病者 起病隐袭,缓慢进展,逐渐加剧,临床表现- 一般特点,症状常自一侧上肢开始-波及同侧下肢-对侧上肢及下肢,呈“N”字型进展(65%70%) 25%30%病例自一侧下
6、肢开始,两侧下肢同时开始者极少见,主要临床表现,主要症状 静止性震颤 肌强直 运动迟缓 姿势步态异常 初发症状:震颤最多(60%70%),步行障碍(12%)、肌强直(10%)、运动迟缓(10%),临床表现- 1静止性震颤(static tremor),拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作,节律46Hz,安静时出现,随意运动减轻或停止,紧张时加剧,入睡后消失 常为首发症状(60%70%),一侧上肢远端(手指)开始,逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体,下颌、唇、舌及头部最后受累,静止性震颤,临床表现- 2肌强直(rigidity),肌强直表现屈肌与伸肌同时受累,被动运动关节阻力始终增高,
7、似弯曲软铅管(铅管样强直) 若伴震颤,检查感觉在均匀阻力有断续停顿,似转动齿轮(齿轮样强直),是肌强直与静止性震颤叠加所致,临床表现- 2肌强直(rigidity),肌强直须与锥体束受损肌张力增高(spasticity)区别 被动运动关节开始阻力明显,随后迅速减弱(折刀样强直),常伴腱反射亢进和病理征 后者视部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌),临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia),因肌张力增高、姿势反射障碍,使起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓,临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia),表情肌活动少,双眼凝视,瞬目减少,呈面具脸(masked face),流涎,临床
8、表现- 3运动迟缓(bradykinesia),手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难,僵住 做序列性动作困难,不能同时做多个动作 随意动作减少,始动困难,临床表现- 3运动迟缓(bradykinesia),小写症(micrographia),临床表现- 4姿势步态异常,站-屈曲体姿 行-步态异常 转弯-平衡障碍 早期下肢拖曳;之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失,临床表现- 4姿势步态异常,屈曲体姿,临床表现- 4姿势步态异常,转弯时躯干僵硬,用连续小步使躯干与头部一起转动 晚期自坐位、卧位起立困难,小步前冲 (慌张步态 festination),辅助检查,血、CSF常规无异常,CT、MRI
9、无特征所见 高效液相色谱(HPLC)检测CSF、尿HVA降低 DNA印迹技术(southern blot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可发现基因突变 PET或SPECT可发现PD脑内DAT功能显著降低,PET显示PD脑内DAT功能显著降低,帕金森病临床诊断标准,存在下列至少2个主征: 静止性震颤 运动迟缓 齿轮样肌强直 姿势反射障碍 但至少包括前2项其中之一,帕金森病临床诊断标准,无引起继发性帕金森病(Pakinsonism)的病因,如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等 无下列体征:眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩 症状不对称,左旋多巴治疗有效,
10、治疗目的,缓解症状和生活残疾 避免、推迟或减轻药物治疗并发症/不良反应 神经保护性治疗,减缓或阻断神经变性过程,药物治疗,PD仍以药物治疗为主 疾病早期无须特殊治疗,鼓励患者多主动运动 若疾病影响患者日常生活和工作能力,则需药物治疗,药物治疗,原理:恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。包括抗胆碱能药、多种改善DA递质功能药物 药物治疗只能改善症状,不能阻止病情发展,需终生服用,帕金森病对症治疗:抗胆碱能药物,震颤明显、年龄较轻患者,震颤和强直有一定效果,运动迟缓疗效较差。常用: 安坦(artane):12mg,3次/d口服 副作用:口干、视物模糊、便秘和排尿困难,严重者幻觉、妄想 青光眼及前列
11、腺肥大患者禁用,帕金森病对症治疗:左旋多巴制剂,机制:补充外源性多巴胺前体 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物-“金标准”,帕金森病对症治疗:左旋多巴制剂,作用:对各期病人均有效,对运动迟缓和肌强直疗效好,对震颤亦有效 药物: 左旋多巴+苄丝肼 = 美多芭、HBS控释剂、美多芭快 左旋多巴+卡比多巴 = 帕金宁、息宁,帕金森病对症治疗:左旋多巴制剂,治疗原则 从小剂量开始,缓慢递增剂量。 剂量应个体化,根据患者年龄、症状类型、严重程度、就业情况、经济承受能力等选择药物 饭前或后1小时服用,左旋多巴和存活率,流行病学研究显示,长期左旋多巴治疗显著延长PD患者的寿命期望值 自左旋多巴应用后,PD患者寿命期望值增加了一倍(从10年到平均20年),(二) 手术治疗 1、立体定向手术. 破坏丘脑腹外侧核 2、 神经移植. (三) 辅助治疗 理疗、功能锻炼.,预后,慢性进展,终生服药 肺炎,骨折为晚期常见的致死并发症,
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