临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断.ppt
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1、,临床麻醉学: 第三十七章 药物依赖与戒断 温州医学院附属第一医院麻醉科 徐旭仲,全球各种形式的药物滥用者已逾2亿 每年死于药物滥用和相关疾病以及毒品犯罪的人数以百万计 药物滥用已成为许多国家仅次于心脑血管疾病和恶性肿瘤的第三位致死病因。,概念,药物耐受性(drug tolerance) 是指长时间使用某种药物后,药物的效应逐渐减退以至消失;或如果获得同样的药物效应需要增加药物的剂量。,概念,药物依赖性(drug dependence) 也称物质依赖性(substance dependence) 是指药物与机体相互作用所造成的一种精神 状态,有时也包括身体状态,它表现出一种强迫要连续或定期使用
2、该药的行为和其他反应,目的是要去感受它的精神效应,或是为了避免由于停药所引起的不舒适。,分类,躯体依赖性(physical dependence) 精神依赖性(psychological dependence),概念,强化效应 药物或其它刺激引起个体强制性行为。 正性强化(positive reinforce-effect) 负性强化效应(negative reinforcement effect),概念,脱毒 指逐渐清除体内毒品,减轻主观难受,减轻可观察或可测量的戒断症状,预防突发中止体内毒品后产生健康风险的治疗过程。,概念,复吸 一般是指经临床脱毒治疗或以其他方式(如强制戒毒)及其他原因(
3、如关押劳教)停止使用依赖性药物一段时间后,依赖个体又重新滥用依赖性药物并形成依赖,依赖性药物分类,麻醉药品:阿片类(如吗啡、二乙酰吗啡哌替啶、 芬太尼、美沙酮) 可卡因(如古柯叶、古柯糊) 大麻类 精神药品:镇静催眠药和抗焦虑药, 中枢兴奋药及致幻剂。 其它:烟草、酒精、挥发性溶媒。,药物依赖的机制,药物依赖的机制及临床表现和诊断,机制,形成和发展的神经解剖学基础(a) 细胞和分子机制(b),形成和发展的神经解剖学基础,中枢神经系统内的许多部位都参与了药物依赖的形成和发展。 研究表明介导身体依赖和精神依赖的中枢神经部位有明显的差别,参与身体依赖的脑区,蓝斑 中脑导水管周围灰质 内侧丘脑、下丘脑
4、 杏仁 黑质 苍白球 中缝大核 延髓旁巨细胞网状核 脊髓,药物精神依赖性形成的主要解剖基础,腹侧被盖区,投射到伏隔核(nucleus accumbens, NAc)等中脑-边缘和中脑-边缘-皮层通路,又称中脑边缘多巴胺奖赏系统。,细胞和分子机制,中脑腹侧被盖区内存在极其丰富的多巴胺(DA)能神经元,其投射纤维在伏隔核和前额皮层有密集分布。 还有大量GABA能神经元及乙酰胆碱等中间神经元,GABA神经元与DA神经元有突触联系,在生理状态下,中脑腹侧被盖区的DA神经元的活动受到GABA中间神经元的紧张性抑制。 伏隔核不仅接受中脑腹侧被盖区的DA神经元的抑制性投射,而且还汇集了PFC、海马、杏仁核等
5、部位由谷氨酸(Glu)能介导的兴奋性传入神经末梢。,DA和Glu等多种神经递质的共同参与,在DA和Glu等多种神经递质的共同参与下对伏隔核突触后神经元发挥调控作用。伏隔核内存在大量DA受体,天然性或药物性激励刺激大多直接或间通过增加DA释放,后者作用于DA受体(主要是D1受体)从而完成奖赏效应。 不同的依赖性药物通过不同的机制促进NAc内DA释放,从而产生依赖性。,不同依赖性药物作用的受体信号转导机制,药物依赖的临床表现,精神障碍 戒断症状 中毒 其他相关并发症,(一)渴求与强迫性觅药行为,渴求是精神依赖性的特征。由渴求引起的强迫性觅药行为是造成制毒贩毒、家庭破灭、暴力犯罪等社会问题的根源。,
6、(二)戒断反应,长期药物滥用者一旦中断用药或减少用药剂量就会引起生理功能紊乱即戒断反应。 主要症状: 精神状态及行为异常 躯体症状 自主神经系统症状,阿片类的临床表现,精神状态及行为活动异常; 躯体症状有呼吸困难,关节与肌肉疼痛,肌强直,肌无力等; 自主神经系统症状如汗毛竖立,瞳孔散大,流泪,恶心等。,大麻类的临床表现,不安、失眠、食欲下降等 持续4-5天渐渐消失,神经兴奋剂类表现,持久睡眠 全身乏力 抑郁 饮食过量,镇静催眠类、抗焦虑药及乙醇表现,快动眼睡眠反跳性加强 失眠 深部反射亢进 阵发性异常脑电图 记忆模糊 幻觉,(三)精神障碍,阿片类药物可使人产生一种“飘飘欲仙”的欣快感,滥用者为
7、了追求这种感觉而反复吸食,以至无法靠主观意志控制自己,最终会导致机体产生松弛、沉迷、萎靡不振、冷漠、嗜睡、以及一系列人格改变。,(四)中毒反应,呼吸抑制,表现为呼吸频率减慢,呼吸幅度减弱,及其他病理性呼吸; 瞳孔缩小,针尖样瞳孔,光反应减弱或消失; 脉搏细弱、心率减慢,血压下降; 体温降低,皮肤湿冷,肌肉抽搐或无力,下颌松弛,舌根下坠,甚至阻塞呼吸; 少尿或无尿,意识模糊,外周循环衰竭或休克等。,阿片类中毒反应表现,急性中毒反应甚至可致死亡,主要表现有呼吸抑制,瞳孔缩小,脉搏细弱,血压下降,心率减慢,下颌松弛,舌根下坠,少尿,无尿,外周循环衰竭,休克。,大麻中毒临床表现,心率增快 眼结合膜血管
8、充血扩张 体位性直立性低血压 意识不清 错觉 幻觉,可卡因症状,心动过速 血压升高 瞳孔散大 肌肉抽搐 幻想 偏执妄想 攻击行为,苯丙胺类的症状,多话 头痛 错乱 高烧 瞳孔放大 食欲丧失,巴比妥类的症状,共济失调、步态不稳 吐字不清、理解迟钝、思维困难 情绪不稳 行为放荡 道德观念差 中毒性神经病,(五)神经系统损害,长期滥用阿片类药物可导致中枢和外周神经系统、神经细胞或组织不可逆性的病理改变。,(六)迁延性戒断症状,指部分阿片依赖者在急性戒断期过后,仍在相当长一段时间内存在不同程度的戒断症状,主要表现为乏力、食欲不振、心慌、周身不适和顽固性失眠。,(七)继发病变,感 染,长期滥用阿片类药物
9、者机体免疫功能减退,特别是使用不洁注射器注射毒品,极易并发病毒性肝炎、急性肺炎、肺脓肿、性病和获得性免疫缺陷综合征(艾滋病,AIDS)等。,(七)继发病变,对胎儿和新生儿的影响,滥用的药物通过胎盘进入胎儿体内可导致胎儿畸形、发育障碍、流产、早产和死胎。,其他 长期药物滥用还可对心、肺、肝、肾等身体重要脏器产生不同程度的损害。,二、诊 断,病史与临床表现 实验室检查,病史采集,主动接受治疗病人,临床诊断容易; 强制戒毒需要借助实验室监查; 态度很重要,亲切、和蔼、耐心、热情,诊断标准,依赖综合症诊断标准,反复使用某种精神活性物质导致躯体或心理方面对某种物质强烈渴求与耐受性; 这种渴求导致的行为已
10、经极大地优先于其它重要活动。,严重程度,症状标准:反复使用精神活性药物,至少2项症状 严重标准:社会功能受损 病程标准:在最近1年的某段时间内符合症状标准和严重标准,依赖综合症症状标准: 反复使用精神活性药物,至少2项,有使用某种药物的强烈愿望; 对使用药物的开始、结束、或对剂量的自控能力下降; 明知该物质有害,但仍使用;主观希望停用或减少使用,但总是失败; 对该药物的耐受性增高; 使用时体验到快感或必须用同一物质消除停用导致的戒断反应; 减少或停用后出现戒断反应; 使用该物质导致放弃其它活动或爱好,戒断综合征,因停用或减少精神活性物质所致的综合症,由此引起精神症状、躯体症状,或社会功能受损;
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