内科学教学资料 pulmonary hypertension and cor pulmonale.ppt
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1、Pulmonary Hypertension and Cor Pulmonale 肺动脉高压与肺心病,GOLD指南(2011):,GOLD指南(2011) COPD的评估应基于患者的症状、急性加重风险、气流受限程度及合并症 对症状和急性加重风险的个体化评估应被纳入稳定期COPD的管理策略,基于FEV1为主要评估指标的COPD管理策略即将更新,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2011). Summary Handout.,肺
2、动脉高压与肺源性心脏病,肺动脉高压是一临床常见病症,可由许多心、肺和肺血管疾病引起。海平面静息状态下肺动脉平均压(PAPm)20mmHg为显性肺动脉高压,运动时PAPm30mmHg为隐性肺动脉高压。,【肺动脉高压的分类】 1、根据发病原因分类:原发性和继发性肺动脉高压。 2、按肺动脉阻力、心排出量和肺动脉楔压(PAWP)增高情况分为三类。由肺动脉阻力增大引起的称为毛细血管前性肺动脉高压,如原发性肺动脉高压、肺栓塞等; 由心排出量增加引起的称为高动力性肺动脉高压,如先天性心脏病、甲状腺功能亢进症等; 由PAWP增高引起的称为毛细血管后性肺动脉高压,如二尖瓣狭窄、左心衰竭等,又称为被动性肺动脉高压
3、。有些肺动脉高压的发生不是由单一因素所致,称为多因性肺动脉高压,又称为反应性肺动脉高压。,【肺动脉高压】根据静息PAPm可将肺动脉高血压进行分级,轻度为2635mmHg;中度为3645mmHg;重度45mmHg。,第一节 继发性肺动脉高压 继发性肺动脉高压远比原发性肺动脉高压常见,其基础疾病常为心脏和呼吸性疾病。本章主要讨论与呼吸系统相关的继发性肺动脉高压。 呼吸系统的气道、肺实质、胸廓和神经肌肉病变,都可导致肺动脉高压。,一、阻塞性气道疾病 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是导致肺动脉高压和肺源性心脏病最常见的原因。,二、肺实质性疾病 又可分为肺泡、肺间质疾病。 1、肺泡疾患 如肺水肿、急性呼吸
4、窘迫综合征常并发肺动脉高压,此类肺动脉高压往往随病情控制而下降,无需特殊治疗。,2、肺间质疾病 如间质性肺疾病、结节病、尘肺等,由于弥散功能障碍产生低氧血症,同时炎症因素累及肺小动脉,使肺血管阻力增加形成肺动脉高压。,三、肺血管病变 肺血栓栓塞症是肺血管病变产生肺动脉高压最常见的原因,而相对罕见的疾病有毛细血管瘤、肺静脉闭塞病等。此外尚有全身疾病的肺血管损害,如胶原血管病等。,四、神经肌内疾病 肺泡通气不足,导致低氧血症和高碳酸血症,常并发呼吸道反复感染,使肺小动脉出现器质性和功能性变,产生肺动脉高压。如胸廓畸形、格林-巴利综合征、麻痹性脊髓灰质炎等神经肌肉疾患。,发病机制(Pathogene
5、sis),肺动脉高压(pulmonary artery hypertension)的形成 功能性因素(functional factors) 解剖性因素(anatomy factors) 血容量增多和血液粘滞度增加,【发病原理和病理】 肺心病发生的先决条件是肺功能与结构的改变而导致的肺动脉高压。 一、肺动脉高压的形成 (一)肺血管阻力增加的功能性因素肺小动脉痉挛,发病机制肺动脉高压的形成,肺血管阻力增加的功能性因素,缺 氧,高碳酸血症,呼吸性酸中毒,收缩血管的活性物质,白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素等,肺血管收缩、阻力增加,血清H+增高,肺动脉高压,发病机制肺动脉高压的形成,肺血管阻力增
6、加的解剖性因素,慢性炎症,肺泡内压,呼吸性酸中毒,肺血管收缩、阻力增加,肺动脉高压致反复肺血管栓塞,肺小动脉血管炎,肺泡毛细血管受压,肺泡毛细血管床减损,血管管腔狭窄、闭塞,肺动脉高压,发病机制肺动脉高压的形成,血容量增多和血液粘滞度增加,慢性缺氧,继发性RBC,醛固酮,肾小动脉收缩,血液粘滞度,血容量,肺动脉压,水钠潴留,显性肺动脉高压:静息时肺动脉平均压 2.67Kpa(20mmHg) 隐性肺动脉高压:静息时肺动脉平均压4.0kpa.,压4.0Kpa(30mmHg),二、心脏病变和心力衰竭 1、心功代偿肺循环阻力增加肺 A压力增加右室肥厚(舒张未压正常),2、心功能失代偿(诱因多为急性呼吸
7、道感染) 肺A高压 右心负荷右心排血量,舒张末压右室扩大,3、左室肥厚及左心功能不全 肺心病伴发高血压或冠心病 肺心病由于缺氧、高碳酸血症酸中 毒等左右心室肥厚甚至左心衰竭,三、其他器官的损害,脑、肝肾、胃肠、内分泌、血液等系统,可引起多脏器功能损害。,慢性肺源性心脏病 (Chronic cor pulmonal),定义:慢性肺源性心脏病是由于肺、胸廓或肺血管病变所致肺循环阻力增加、肺动脉高压、右心室肥厚,扩大、伴或不伴右心衰竭的心脏疾病。,肺心病平均患病率0.41-0.47%,年龄40岁以上,从慢性胸肺疾患发展至肺心病,一般需610年,春冬季急性发病多见,诱因为急性呼吸道感染。近10年病死率
8、明显下降。(呼吸机及各种诊疗技术进展。,病因:,支气管、肺疾患慢支、阻塞性肺气肿最常见8090,其次为支扩、支气管哮喘、重症肺结核、尘肺等。 胸廓运动障碍性疾病少见,严重脊柱后、侧凸,脊柱结核、胸廓严重畸形等,引起反复感染,肺不张、肺纤维化、毛细血管床减少肺动脉高压。 肺血管疾病甚少见,各种原因所致广泛肺小血管栓塞肺动脉高压右心负荷加重。 其他:神经肌肉疾病,睡眠呼吸暂停综合征,临床表现,肺心功能代偿期:主要是慢阻肺表现. 咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难、气急肺气肿征 肺部干湿性罗音,呼吸音减弱,心浊音界缩小、心音遥远 1、肺动脉高压征:P2亢进 2、右心室肥厚体征:三尖瓣区收缩期杂音或 剑突下收
9、缩期搏动 3、胸内压增高颈静脉怒张 4、肝上界下移,Typical symptoms of chronic pulmonary heart disease include (MDA Internet 2005):,dyspnea or shortness of breath and difficulty breathing palpitations (irregular, fluttering or skipping heartbeat) chest pain cyanosis (bluish discolouration of the fingertips) swelling in the
10、lower legs and feet easy fatigability.,COPD: clinical course,A continuous disability attributed to decline in lung function?,临床表现,肺心功能失代偿期 (急性加重期) 以呼吸衰竭为主,有或无心力衰竭 呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见病因 心力衰竭右室为主,也可出现心律失常。,并发症,一、肺性脑病呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍,神经系统症状的一种综合征。须除外其他疾病所致(脑动脉硬化、电解质紊乱、单纯碱中毒、感染性中毒性脑病),肺心病死亡首要原因。,并发症
11、,二、电解质失衡及电解质紊乱可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱,加重心衰、呼衰、心律失常。 1、呼吸性酸中毒(6080)急性感染期未治。 2、呼酸代酸(522)急性感染期未治 3、呼酸代碱(731)治疗中使用排钾利尿剂 4、代谢性碱中毒(313)治疗后 5、呼吸性碱中毒(2.29.3)呼吸器使用,并发症,三、心律失常多表现为房性早搏及阵发性室上性行动过速 四、休克并不多见,发生后预后不良(感染中毒;心源性、失血性) 五、消化道出血(见呼吸衰竭章) 六、弥漫性血管内凝血(DIC),实验室和其他检查,一、X线检查 1、肺胸疾患及肺部感染特征。 2、肺动脉高压征:右下肺动脉扩张,横径=15毫米
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