急性肺血栓栓塞1例误诊分析 ppt课件.ppt
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1、急性肺血栓栓塞1例 误诊分析,宁德市闽东医院 急诊科 施建曦,患者一般资料,患者杨某,男,34岁,籍贯 福建福安 职业 公务员 以“胸痛伴痰中带血3天”为主诉第一次入院于2011-11-30,患者一般资料,临床表现:缘于入院前3天无明显诱因出现左侧胸痛,呈持续性闷痛,吸气时疼痛加重,无向它处放射,晨起咳嗽时痰中带血丝,量少;无伴发热、午后低热、盗汗,无明显咳嗽、咳痰、气促等,无全身乏力、食欲减退,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无头痛、头晕,无胸闷、心悸,无尿频、尿急、尿痛,无大小便失禁、双下肢水肿等不适,曾自服“止痛药”(具体药名不详)后疼痛尚有缓解,但深吸气时仍疼痛,今为进一步诊治,求诊我院门
2、诊,予查胸透提示“左肺下叶炎症”,门诊拟“肺部感染”收住我科,发病以来、精神、睡眠、食欲好,大小便正常,体重无明显改变。,患者一般资料,既往史:平素体健,否认“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认结核、乙肝等传染病史,否认药物、食物过敏史,无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。 个人史:出生生长于原籍,未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。有吸烟10余年,每日约一包,否认有性病和冶游史。 婚育史:适龄结婚,育一子,配偶及子女体健。 家族史:父母健在,否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。,入院查体,体温: 37 脉搏: 60次/分 呼吸: 19次/分压: 120/80mmHg。神志
3、清楚,胸廓对称,胸骨无压痛,双肺呼吸运动正常,触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊呈清音,听诊呼吸规整,呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常,触诊心尖搏动正常,叩诊心界无扩大。听诊心率60次/分,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无异常周围血管征。腹部视诊外形正常,未见胃、肠型及异常蠕动波。腹壁静脉无曲张,触诊腹肌软,无压痛,反跳痛。未扪及包块,肠鸣音 3-5 次/分,双下肢无浮肿,脊柱及四肢关节无畸形。神经系统检查:四肢肌力、肌张力正常,膝腱反射、跟腱反射对称存在,巴氏征、查多克征等病理征未引出。,辅助检查,2011.11.30门诊胸透提示:左肺下叶炎症,入院
4、急查胸部CT提示:左肺下叶及右肺中叶炎症,左侧胸腔少量积液。 2011-12-01 血液常规:白细胞 8.4109/L;中性细胞比率 65.5%;淋巴细胞比率 23.8%;红细胞 4.811012/L;血红蛋白 142g/L;血小板 162109/L; 快速C反应蛋白(免疫荧光法) 22.34mg/L; 2011-12-12痰涂片镜检:检出酵母样真菌,连续3日痰图片镜检:未检出抗酸分枝杆菌; 2011-12-12 D-二聚体 213ng/ml;,患者入院后予“头孢甲肟” 及“莫西沙星”抗感染及化痰等对症治疗,2011-12-09 抗感染治疗10天复查CT,治疗20天复查CT,2012-08-0
5、5胸闷不适就诊,第二次住院,“突发胸痛、咯血1天”入院于 2012-09-12 于疲劳后突发胸痛,疼痛位于左侧胸、背部,呈持续性闷痛,吸气时疼痛加重,无向它处放射,伴咯血,量少,无畏冷、发热,无全身乏力、食欲减退,无鼻塞、流涕,无心悸,无盗汗、咯血、气促,无恶心、呕吐,遂就诊我院急诊,查CT示“左肺及右肺下叶炎性病变,结核不排除,建议治疗后复查,左侧胸腔少量积液,左侧胸膜增厚”。拟“肺部感染”收住院 查体未见明显阳性体征,辅助检查,2012.9.12 KsCRP快速C反应蛋白 60.04 血培养7天无细菌生长 阴性 阴性 WBC 白细胞 8.1 109/L NEUT% 中性细胞比率 68.6%
6、 LYMPH% 淋巴细胞比率 23.1% RBC 红细胞 4.92 1012/L HGB 血红蛋白 142.0g/L PLT 血小板 173109/L 革兰氏染色:未检出致病菌 抗酸染色:未检出抗酸分枝杆菌 TB-Ab 活动性结核抗体(胶体金法) 阴性 基础生化(),辅助检查,2012.09.15 抗酸染色:未检出抗酸分枝杆菌 2012.09.17 KsCRP 快速C反应蛋白70.6 PT 凝血酶原时间 11.9 8.9-12.5秒 INR 国际标准化比值(PT) 1.09 0.84-1.15 APTT活化部分凝血活酶时间 27.0 23.3-38.1秒 FIB 纤维蛋白原 6.24 2-4
7、g/L TT 凝血酶时间 12.1 11-17.8 秒DD D-二聚体 820 0-255 ng/ml,辅助检查,气管镜检查:左肺下叶支气管管腔通畅,管腔内可见少量白色分泌物,右肺下叶支气管管腔通畅,管腔内可见少量血性分泌物,未见新生物 09.17支气管分泌物检查:一般细菌培养结果:正常菌群生长; 涂片镜检:未检出真菌; 革兰氏染色:未检出致病菌; 抗酸染色:未检出抗酸分枝杆菌。 TB-DNA 阴性; 血气:pH(T) 7.44;pCO2(T) 32mmHg;pO2(T) 74mmHg;sO2 95.4%;BNP5.0pg/ml。,2012-09-12 入院时胸部CT,患者入院后予“头孢曲松他
8、唑巴坦”+“左氧”抗感染等治疗,患者于2012-09-16凌晨突发右侧胸背部疼痛,较剧烈不能忍受,急予复查胸部CT.,2012-09-19肺部CT增强扫描,增强CT报告,1、右肺下叶动脉栓塞 2、右肺下叶及左肺炎性病变,较前进展,建 议治疗后复查 3、双侧胸腔积液 4、双侧胸膜增厚,2012/09/19 心脏彩超:TV1示二尖瓣环E/A1。 双下肢深静脉彩超:1.左侧股浅静脉下段至腘静脉上段血栓形成 2.右侧下肢深静脉及静脉瓣功能未见明显异常;,讨论,为什么漏诊、误诊, 认识不够? 不典型?,急性肺血栓栓塞 诊治进展,流行病学情况,美国的发病率约305/10万,发病以5060岁最高,每年患病人
9、数超过65万。 每年有近10万人死于肺栓塞,是全美第3位的死亡原因。 病死率达3338,其中10的患者于发病后1h内死亡,另有20的患者在随后的病程中死亡。,历史,2000年欧洲心脏病学会推出第一版急性肺血栓栓塞症(急性肺栓塞)诊断和治疗指南 2006年国际血管联盟(IUA)发布了静脉血栓栓塞症(VTE)的治疗和预防指南 2007年美国医师学会(ACP)和美国家庭医师学会(AAFP)发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防的临床实践指南 2008年欧洲心脏病学会(ESC)急性肺栓塞诊疗指南。 2009 年中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识,ESC2008指南与2000指南区别,新版指南更实用,
10、临床可操作性强。 取消2000版临床分型,强调危险分层,根据不同危险患者采取相应治疗策略。 诊断策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 22762315,基本概念,肺血栓栓塞症(pulmonary thrombo embolism, PTE),深静脉血栓形成d(eep venous thrombosis,DVT),肺动脉血栓形成(pulmonary thrombosis),静脉血栓栓塞症)venous thrombolism,VTE),肺梗死(pulmonary infarction,PI),肺栓塞(pulmo
11、nary embolism, PE),?,(二)肺栓塞的名词与定义,1. 肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE):是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。,2. 肺血栓栓塞症(Pulmonary Thrombo-embolism,PTE):为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。,PTE为PE的最常见类型,占PE中的绝大多数,通常所称PE即指PTE。,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,
12、 DVT)。PTE常为DVT的并发症。,3. 肺梗死(Pulmonary Infarction,PI):是指肺动脉发生栓塞后,其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生出血、坏死,称为肺梗死。,肺栓塞接踵发生肺梗塞不足10,原因是肺有肺A和支气管A双重血供,而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换 。肺梗死三联征- -呼吸困难、胸痛 、咯血,高危因素,Virchows 三要素 & 血栓形成,All aspects of this triad can be disrupted in: 获得性危险因素 遗传性危险因素,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,1856年Virchow提出血栓形成三要素,
13、肺栓塞危险因素,静脉血栓栓塞易患因素,来源 最常见-髂静脉、股静脉、盆腔静脉 较少见-上肢静脉、右心房、右心室 分布 血栓一旦进入静脉循环,约65%可分布于两肺,20%分布于右肺,10 %分布于左肺 双肺下叶受累的机会为上叶的4倍,血栓的来源和分布,如何进行 危险分层,2000年ESC急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞(massive PTE):临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常,低血容量或感染中毒症所致血压下降。 非大面积肺栓塞(non-massive PTE):不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。 次大面积肺栓塞(subm
14、assive PTE):非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,2008年新版指南取消临床分型,代之以危险分层。原因: 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小,分布和血栓量的多少不呈平行关系。 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞相关的早期(住院或发病后30天)死亡风险密切相关,2008年急性肺栓塞危险分层主要指标,a:低血压定义:收缩压40mmHg达15分钟以上,除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 (休克或低血压) 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 +
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