慢性稳定型冠心病他汀管理策略-.ppt
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1、慢性稳定性冠心病的他汀治疗策略 西藏自治区人民医院 达娃次仁,人无远虑 必有近忧,论语 卫灵公,困扰稳定型冠心病患者的“远虑” 与“近忧”,门诊长期稳定型心绞痛患者治疗目标:,预防心肌梗死和猝死,改善生存,减轻症状和缺血发作,改善生活质量,远虑,近忧,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南(2007),稳定型冠心病,UA/ACS/猝死,PCI/ CABG 术后 管理,指南强调稳定型冠心病的治疗目标是 管理患者的“远虑”与“近忧”,介入治疗未显著降低心血管“硬”终点事件,N Engl J Med 2007;356:1503-1516,COURAGE,N Engl J Med 2009;360:250
2、3-2515,BARI-2D,PCI解决了,IVUS检测发现:每个ACS患者平均有2.8个破裂斑块,CTA检测显示:AMI患者的非罪犯血管中平均有5个斑块,Circulation 2002;106:804-808,Am J Cardiol 2010;105:930 935,PCI解决不了,PCI立竿见影解决局部血管病变, 但不能替代全面的血管保护,指南:规范的药物治疗是治疗的基础,PCI 是缓解慢性稳定性冠心病患者症状的有效方法之一,与药物治疗相比,总体上不能降低死亡及MI 发生率。但有证据表明,在有较大范围心肌缺血的患者中PCI 仍比药物治疗具有优势。 规范的药物治疗仍是治疗的基础,相当一部
3、分慢性稳定性心绞痛患者通过规范的药物治疗可避免或推迟PCI 。,阿司匹林 他汀 受体阻滞剂 (某些患者) ACE-I/ARB (某些患者),硝酸酯类 受体阻滞剂 CCB,消“远虑” (改善预后),消“远虑”,解“近忧”:药物治疗有所不同,解“近忧” (缓解症状),Lancet 2010; 375: 76372.,患者需要更周全的治疗!,不同治疗与危险因素控制对 冠心病死亡率降低的贡献,N Engl J Med 2007;356:2388,危险因素的控制 风险下降44%,11%,10%,对AMI或PCI后的2级预防 (包括他汀),对AMI和UA的早期干预,9%,7%,4.9%,3.7%,治疗心衰
4、,治疗高血压,他汀一级预防,慢性心绞痛的患者CABG治疗,慢性心绞痛的患者PCI治疗 (1.3%),吸烟 11.7% 收缩期血压 20.1% TC 24.2% 体力活动 5.1% BMI -7.6% 糖尿病 -9.8%,15年循证之路奠定了他汀是 冠心病调脂治疗和预防远期动粥事件的基石,针对特定的高危患者群,使他汀应用范围更广泛 ACS,老年人,糖尿病,高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比,证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID,2001 MI
5、RACL 2002 HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z,2005 TNT IDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者,证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在脑卒中二级预防的作用,2007,CORONA,探索CHD/脑卒中以外人群应用他汀,2009,GISSI HF,2008,JUPITER,AURORA,ARMYDA-RECAPTURE,为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据,*主要终点事件:CHD死亡,非致死性非手术相关性心梗,心脏骤停复苏
6、, 致死或非致死性卒中,主要终点事件累积发生率,时间(年),阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),P0.001,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.08,0.10,0.12,0.14,RR 22,0.06,LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.,TNT研究:强化的大剂量阿托伐他汀治疗 进一步降低稳定型CHD患者主要终点事件,所有心血管事件定义为CHD死亡、非致死性MI、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、与手术
7、相关的MI、心绞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院,Am J Cardiol. 2010;105:283287,TNT-CV事件再发亚组:强化阿托伐他汀治疗使CHD患者远期动粥事件风险持续降低,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,阿托伐他汀10mg更好,阿托伐他汀80mg更好,第一次事件,第二次事件,第三次事件,第四次事件,第五次事件,19,21,24,28,29,0.018,0.003,0.0004,0.0001,0.0001,P值,HR (95% CI),RRR (%),指南强调所有CHD患者都应积极他汀治疗,European Heart Journal 2006;
8、27:1341-1381,所有冠心病患者都应使用他汀治疗 高危冠心病患者 (心血管死亡风险2%/年)推荐大剂量他汀治疗,历经辉煌的15年,他汀循证之路的新探索,针对特定的高危患者群,使他汀应用范围更广泛 ACS,老年人,糖尿病,高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比,证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID,2001 MIRACL 2002 HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT AL
9、LIANCE CARDS A to Z,2005 TNT IDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者,证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在脑卒中二级预防的作用,2007,CORONA,探索CHD/脑卒中以外人群应用他汀,2009,GISSI HF,2008,JUPITER,AURORA,ARMYDA-RECAPTURE,为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据,2010,他汀有效改善冠心病患者心肌缺血 2010.5月欧洲心脏杂志发表新证据,DUAAL研究,ECG标志物,氧需求增加,心肌梗死,因心绞痛恶化接受血运重建,ST段改变,Curr Opin Ca
10、rdiol 21:492502.,冠脉动脉粥样硬化,斑块破裂,主要心血管终点,死亡,其他心血管终点,因心绞痛住院,生活质量,心肌缺血,氧供减少,稳定性心绞痛,稳定型冠心病的心肌缺血可逐步发展为 严重的临床事件,DUAAL研究人群为常见的稳定型冠心病人群,European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010,严谨的RCT设计,- 13个国家46个研究中心,随机、双盲、对照研究 - 311例稳定型心绞痛患者, 21-80岁,严格的诊断和入选标准,- 必须有运动试验阳性结果,以及有记录的冠心病史 - TC 200 mg/dL (5.
11、2 mmol/L) - 所有女性患者必须有冠脉造影结果,因为其他检查假阳性可能性大,入选冠心病患者均已接受常规抗缺血治疗,European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010,大多患者已接受积极的心血管药物治疗,受体阻滞剂 (80.7%) 血管舒张剂如长效硝酸酯类 (62.4%) 阿司匹林 (81.7%) 患者血压控制良好,主要终点,治疗26周48小时AECG(动态心电图)监测的短暂性心肌缺血发作次数,次要终点,基线到18周AECG监测缺血发作次数的改变、基线到18周、26周自行车运动实验参数、炎症标志物、心绞痛记录、血脂水平
12、等参数的改变,European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010,DUAAL研究严谨的对照设计,10,5,0,5.0,0.0,0.0,缺血性事件次数 (中位数, 25-75%百分位),*,*,*P0.001,与基线相比,基线,18周,26周,DUAAL主要结果(客观依据:AECG监测结果): 阿托伐他汀组比用药前显著减少缺血性事件次数,European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010,5,平均缺血事件次数,总缺血持续时间,缺血事件消失患者比例,75%,6
13、6%,50%,European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010,阿托伐他汀在常规抗缺血治疗基础上 辅助减少短暂性心肌缺血发作(AECG监测结果),加用阿托伐他汀 更好地改善患者 生活质量,平均每周心绞痛发作次数,0,2,3,4,5,6,1,4.6,1.6,1.2,*,*,基线,18周,26周,*P0.001,与基线相比,DUAAL研究随机双盲的患者日记(主观症状): 阿托伐他汀显著减少患者自述的心绞痛发作次数,European Heart Journal Advance Access published May 21, 2
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