抗菌药物临床合理使用理论与实践2015 ppt课件.ppt
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1、杨 勇 电子科技大学医学院 四川省人民医院药学部临床药学科 028-87771932;Email:,抗菌药物临床合理使用理论与实践 Theory and Practice of Clinical Rational Use of Antimicrobial Agents,几个简单问题,感染、定植和污染 抗菌药物和抗生素 术前、术中、术后抗菌药物的应用 药敏实验敏感临床无效?,主要内容,抗菌药物PK/PD理论,主要内容,抗菌药物PK/PD理论,相关基础知识: 标本及微生物,感染性疾病诊治,细菌耐药监测 目标性监测 抗菌药物应用指导原则,临床症状、体征 以往成功治疗方案,经验性用药,感染性疾病诊治,
2、目标性用药 针对性用药,诊 断,发现病原菌 药敏实验 PK/PD 临床指征,2019/6/30,临床使用前20种抗菌药物,药敏报告 10种,根据CLSI规则,报告同类等效抗菌药物,药敏试验的抗菌素品种50%,根据同耐药机制可进行同类药互推 头孢替坦 头孢美唑 头孢噻肟 拉氧头孢 头孢替坦 头孢西丁 头孢噻肟 头孢地尼,2019/6/30,微生物结果的影响因素,针对性的检验申请,病人准备,标本的采取,4668.2%,标本的运输,标本检验,危急值报告,标本的保存和处理,结果审核和批准,4-15%,18.5-47%,分析前,分析中,分析后,微生物培养技术,有价值 的细菌培养标本 血液、脑脊液、胸腹水
3、、关节液、其它无菌部位标本,微生物培养技术,下呼吸道标本 自然咳痰 、诱导痰、 气管内吸取物、肺部组织、 支气管肺泡灌洗液、保护性毛刷、支气管灌洗液,有意义的细菌浓度(CFU/ml),标本质量,带血痰,唾液or诱导痰 (?),脓痰,粘液样痰,用革兰氏染色来评估呼吸道标本是否合格,痰标本10鳞状上皮细胞/每低倍视野=拒收,有PMN的痰标本,中性粒细胞多,且鳞状上皮细胞特别少=接受,进行培养,粘液丝,柱状纤毛上皮细胞,肺泡巨噬细胞,1、非发酵菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 2、革兰氏阳性菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌(PRSP),3、革兰氏阴性菌 大肠埃希菌
4、肺炎克雷伯菌 流感嗜血杆菌 4、非典型病原菌 衣原体、支原体、军团菌、TB, NTM 5、真菌 念珠菌、曲菌、新生隐球菌 6、肠球菌(屎、粪),铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,金黄色葡萄球菌皮肤和肺部感染,肺炎支原体,结核分枝杆菌,非结核分枝杆菌感染,念珠菌,新生隐球菌,主要内容,抗菌药物PK/PD理论,抗感染药物,指能杀灭或抑制引起人体感染的细菌、病毒和寄生虫的药物,包括 抗生素 化学合成抗菌药 植物来源的抗菌药 抗厌氧菌药 抗结核药 抗麻风药 抗真菌药 抗病毒药 抗疟药 抗原虫药 抗蠕虫药,新编药物学17版:34,杜小莉20120923科内讲稿用图,抗感染感染药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢
5、菌素类 头霉烯类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类 抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药,1、青霉素类,耐酸青霉素:青霉素、苯氧青霉素 耐酶青霉素:甲氧西林、苯唑西林 双氯西林 广谱半合成青霉素: 无抗假单胞活性:氨苄西林、阿莫西林 有抗假单胞活性:羧苄、哌拉、替卡、 美洛,2、头孢菌素类,一代:对青霉素酶稳定,但被内酰胺酶水解,主要用于敏感G+/G-菌 二代:对内酰胺酶稳
6、定,铜绿耐药 三代:对内酰胺酶稳定,组织分布好,MRSA、肠球菌耐药,对肠杆菌科抗菌活性加强,但不动杆菌常耐药 四代:对内酰胺酶,尤其是AmpC酶稳定,对细菌细胞膜穿透力增强,G G 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他 结合率 头孢、氨苄 + + 耐 低 低 低 头孢、唑啉 + + 耐 高 高 单低 头孢、拉定 + + 耐 高 低 低 无钠、口服 + 注射 头孢硫咪 + + 耐 高 单低 不透过 血-脑脊液屏障,第一代头孢,第二代头孢,对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用 呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑 替安 Cefotian 难入脑 孟多 Cefamandole 出血倾向,第三代头孢
7、,第三、四代头孢菌素抗菌活性,3、其他-内酰胺类,头霉素:二代头孢+厌氧菌,对产ESBLs菌有效 氧头孢烯类:三代头孢+厌氧菌 单环-内酰胺类:氨曲南,窄谱,对G-菌强大的活性 -内酰胺类+酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦:优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸:安美汀 替卡西林-克拉维酸:特美汀 头孢哌酮-舒巴坦:舒普深 哌拉西林-他唑巴坦:特治星 碳青霉烯类:强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药,抗葡萄球菌、肠球菌等活性: 帕尼培南亚胺培南 美罗培南 抗肠科杆菌活性 美罗培南 帕尼培南亚胺培南 抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南 亚胺培南=帕尼培南 鲍曼不动杆菌 亚胺培南美罗培南帕尼培南,b 内酰胺酶抑制
8、剂,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 + + + + + 铜绿、沙雷 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 + 中枢感染 + +,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦,4、氨基糖甙类,水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强 口服不吸收,血清半衰期2-3小时 不良反应:耳/肾毒性、神经肌肉阻滞 属浓度依赖性抗菌药物,对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效 对杆菌阿米卡星最佳,对球菌奈替米星最强,5、大环内酯类,不同品种之间具交叉耐药性 对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌 组织浓度高于血浓度 不透
9、过血脑屏障 毒性低、变态反应少 14环:红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15环:阿奇霉素 16环:麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,6、氟喹诺酮类,广谱:G为主,耐药菌,衣原体,支原体等 杀菌剂,抗菌药物后续作用(PAE) 口服生物利用度较高,分布广 胞内穿透力强 作用于DNA旋转酶,小儿,孕妇不宜应用 细菌耐药快,交叉耐药,新氟喹诺酮类药物,品种: 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、 吉米沙星 优点突出: 抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗菌药物后效应 一些品种可一天一次给药 与茶碱的相互作用,7、林可类,抗G+ + 抗厌氧菌 克林优于林可 *
10、 抗菌作用强 * 血、骨、骨髓、关节中浓度高 * 伪膜性肠炎发生率低 * 潜在致畸作用,8、糖肽类抗菌药物,对革兰氏阳性菌包括MRSA,MRSE和肠球菌的作用最优 繁殖期杀菌剂,适应于严重感染 对难辩梭菌作用突出 组织分布好,能透入房水、脑膜炎和胎盘,达有效浓度 不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测 对敏感菌所致严重感染疗效确切 细菌耐药性产生慢,国内临床尚未见明显耐药菌 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁,48,恶唑烷酮,5-次甲基乙酰胺,3-氟苯-4-吗啉,9、恶唑烷酮类抗菌药,是继磺胺和喹诺酮之后,第三个结构全新合成抗菌药 独特的作用机理,良好的抗菌
11、活性,广泛覆盖G菌 被认为是解决G菌多药耐药的新方向和新希望,50,强大的体液和组织穿透性,* 健康人药代动力学数据及药物体外抗菌活性不一定与临床疗效有关。,分布,10、常用抗真菌药物,10、常用抗真菌药物,10、常用抗真菌药物,10、常用抗真菌药物,11、其他,甘氨酰环素类抗菌药:替加环素,环脂肽类抗菌药物:达托霉素,抗菌药作用机制总结,抗菌药物组织分布浓度总结,骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙、万古 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松; 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔 大多药物可入,除包裹积液,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑
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