护士分层培训:人工气道管理.ppt2010.ppt
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1、2019/6/30,caiping,1,气道管理与呼吸机相关性肺炎,2019/6/30,caiping,2,ICU十大安全管理目标,一严格执行手卫生 二预防呼吸机相关性肺炎 三预防导管相关性血流感染 四提高人工气道患者吸痰的安全性 五提高危重症患者保护性约束的安全性 六提高患者管道安全 七提高危重症患者院内转运的安全性 八预防与减少危重患者压疮的发生 九提高血管活性药物使用的安全性 十执行危重症监护单的使用,2019/6/30,caiping,3,人工气道,简易人工气道:口咽、鼻咽通气管 气管内插管(经口、经鼻) 气管切开置管 环甲膜穿刺置管,2019/6/30,caiping,4,口咽管置入
2、,2019/6/30,caiping,5,2019/6/30,caiping,6,经鼻气管插管,2019/6/30,caiping,7,2019/6/30,caiping,8,2019/6/30,caiping,9,2019/6/30,caiping,10,2019/6/30,caiping,11,导管选择,导管内径选择 成人:女性内径7.08.0 ,距门齿为21cm左右; 男性内径7.58.5, 距门齿23cm左右。 经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右 小儿: 大于1岁:经口插管深度(cm)=1/2年龄+13 ; 经鼻插管深度(cm)=1/2年龄+15 。 小于1岁:经口(鼻)插管
3、深度(cm)=1/2体重 + 8(9),2019/6/30,caiping,12,建立人工气道的主要目的,预防和解除呼吸道梗阻,保证呼吸道的通畅 对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐 物和口鼻腔分泌物的误吸入肺 便于呼吸道分泌物的吸引清除 为机械通气提供一封闭的通道,2019/6/30,caiping,13,人工气道的管理预防人工气道梗阻,人工气道管理中最为严重的临床急症 常常威胁病人生命,2019/6/30,caiping,14,呼吸道梗阻的常见原因-上呼吸道,舌后坠 异物梗塞 分泌物梗塞 喉痉挛 咽喉水肿,舌根后坠是引起上呼吸道梗阻的最常见原因,2019/6/30,caiping,15,
4、呼吸道梗阻的常见原因-下呼吸道,咳嗽反射消失 异物梗塞 分泌物梗塞 出血 肺炎 肿瘤 慢性阻塞性肺疾病 支气管痉挛,2019/6/30,caiping,16,2019/6/30,caiping,17,2019/6/30,caiping,18,2019/6/30,caiping,19,人工气道的特点-简易人工气道,由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块 或异物等引起上呼吸道部分或完全梗阻,又不适于气管内插管,更不必做气管切开,2019/6/30,caiping,20,人工气道的特点-简易人工气道,口咽通气管 易插入,使用方便且迅速 可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻 刺激咽后壁易引起恶心、呕吐
5、,有吸入性危险 容易异位和滑脱 易引起喉痉挛 可引起舌和牙齿的损伤,2019/6/30,caiping,21,人工气道的特点-简易人工气道,鼻咽通气管 利于口腔护理,无恶心、呕吐 病人耐受较好,避免损伤舌牙 鼻粘膜溃疡坏死 导管易滑进食道 造成胃胀气及 换气不足 凝血机制障碍和 脑脊液鼻漏者禁用,2019/6/30,caiping,22,人工气道的特点-经口气管插管,操作简单,可在紧急情况下置入导管 可置入相对较粗的导管,吸痰较容易 并发症较少 导管固定不安全,易移位、脱出(面肌及舌) 清醒病人不易耐受,牙垫也增加了病人的不适 口腔护理困难 影响吞咽功能,不能经口进食 气囊充气后会阻断发声,影
6、响语言的沟通,2019/6/30,caiping,23,人工气道的特点-经鼻气管插管,易于固定且相对安全 病人多能耐受 易于口腔护理 不会发生病人咬住气管插管的危险 操作比经口插管复杂,不易迅速置入导管 使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管 并发症相对较多,2019/6/30,caiping,24,人工气道的特点-气管切开置管,易于固定且较安全 多能耐受,适于长期需要人工气道的病人 易于口腔护理 病人可经口进食 导管较短,管腔较大,易于吸痰 解剖死腔相对减小,气道阻力小 易于鼻咽部分泌物的引流,2019/6/30,caiping,25,人工气道的特点-气管切开置管,操作复杂,创伤较大 局部
7、伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕 并发症较多 出血、皮下气肿或纵膈气肿 气胸、切口感染,2019/6/30,caiping,26,2019/6/30,caiping,27,2019/6/30,caiping,28,临床适应症 近端加长,颈部较厚或圆润 皮肤表层到气管壁之间距离较厚 需要近端加长的气切管 可用于较肥胖患者,2019/6/30,caiping,29,临床适应症 远端加长,气管狭窄 气管腔较窄 要求远端加长的气切管 气管软化 气管壁变软 要求远端加长的气切管 气管解剖结构较长者 要求远端加长的气切管,2019/6/30,caiping,30,气切管固定带 (TTH),柔软,棉质泡沫
8、垫,使患者配戴舒适,皮肤接触感好,2019/6/30,caiping,31,环甲膜穿刺置管, 紧急情况 插管困难 会厌水肿 颈椎损伤引起呼吸道受损者 咽喉骨折,2019/6/30,caiping,32,人工气道对病人的不良影响,干扰正常的抵抗力,防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏 抑制了正常的咳嗽反射 影响病人的语言交流,导致沟通障碍 病人的不适感增强,病人的活动受到一定的限制,2019/6/30,caiping,33,人工气道的管理,维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,2019/6/30,caiping,34,口腔护理,气囊的管理,气道湿化,胸部物
9、理治疗,有效吸引,人工气道的管理,2019/6/30,caiping,35,人工气道的管理 预防意外拔管,无拔管指征患者的人工气道意外脱出 病人烦躁或意识不清而自主拔管 固定不当 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉 气管切开导管过短,2019/6/30,caiping,36,人工气道的管理 预防意外拔管,安全固定 气管插管的固定方法 如图所示,AB固定在病人颜面部,CD将牙垫与气管 插管固定在一起 AB CD,2019/6/30,caiping,37,人工气道的管理 预防意外拔管,安全固定 气管切开导管的固定方法 固定带应系死结并系紧,与颈部的间 隙以一横指为宜,每日要检查固定带 的松紧度 固定
10、带切忌用绷带,2019/6/30,caiping,38,人工气道的管理预防意外拔管,套管脱出的处理 脱出8cm以内,吸出口鼻及气囊上滞留物、放气囊、插回、拍胸片固定位置 脱出8cm以上,放气囊、拔出插管、給氧、观察、重插,2019/6/30,caiping,39,人工气道的管理预防意外拔管,气管切开 术后48小时内,报告值班医师,打开气管切开包,备好甲状腺拉钩 710天窦道形成,吸痰、放气囊、插回套管,2019/6/30,caiping,40,人工气道的管理 预防意外拔管,避免危险隐患 每日检查并及时更换固定用胶布和固定带 保持病人脸部的清洁,保持胶布的黏附度 每日检查气管插管的深度 对于烦躁
11、或意识不清的病人,应适当约束 呼吸机管道不宜固定过牢 操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下,2019/6/30,caiping,41,人工气道的管理气道温湿化管理,目 的 替代上呼吸道的温、湿化功能,2019/6/30,caiping,42,2019/6/30,caiping,43,湿化,现在的湿化装置,替代上呼吸道的温、湿化功能,2019/6/30,caiping,44,人工气道的管理气道温湿化管理,温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻) 湿化器或蒸汽发生器湿化 雾化器雾化吸入 气道内注入或滴入生理盐水,2019/6/30,caiping,45,2019/6/30,caiping,46,湿化,加强
12、呼吸道湿化是保证呼吸道通畅,预防呼吸道感染的重要措施之一。良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分,维持支气管上皮细胞的功能,促进正常的纤毛运动,有利于预防肺部感染。 湿化液的温度应保持在3235,进入呼吸道后逐渐升至体温水平。如需加强湿化,可提高吸入气体温度,但不应高于40。如温度高于40,即使水蒸汽饱和,纤毛运动也会消失,并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等,严重时可能发生呼吸道粘膜烧伤。温度低于30,纤毛运动受抑制,因此应控制湿化液的温度,达到良好的湿化效果。,2019/6/30,caiping,47,人工气道湿化,吸痰前滴注生理盐水:软化和稀释痰液,湿润吸引导管,刺激咳痰 主动湿化:呼吸机
13、回路内应用加热湿化器 被动湿化:热湿转化器(HME),即人工鼻:收集并保存呼出气的热和水来温湿吸入的气体,并对细菌有一定的过滤作用,2019/6/30,caiping,48,何谓最佳湿化?,目前普遍认为机械通气时,使吸入气体接近中心体温(37),100%RH(约为44mg/L)最为合适。各项研究均证明在该条件下粘液纤毛的转运速度最快;Ryan等研究了10例气管插管机械通气病人的能量平衡后发现,吸入气体在体温37、 100%RH时,气道的工作负荷和水分丢失呈中性。一般不宜40 。,2019/6/30,caiping,49,湿化满意:分泌物稀薄,能顺利通过吸痰管,气管导管内没有痰痂,患者安静,呼吸
14、道通畅 湿化不足:分泌物粘稠(有痰痂或粘液块咳出或吸出),吸引困难,可有突然的呼吸困难,紫绀加重。湿化不足的患者,应加强湿化,如适当增加湿化液的量或增加滴入次数,2019/6/30,caiping,50,生理盐水,渗透压与身体细胞相同,但在气道内水分蒸发后可变为高渗而刺激呼吸道粘液细胞。 乔雨晨,张 莹,谢 兹. 老年患者人工气道湿化的进展 J . 现代护理, 2006, 12 (1) : 26.,2019/6/30,caiping,51,0. 45 %氯化钠,0. 45 %氯化钠优于早期常用的生理盐水。在气道内发生再浓缩后,溶液的浓度接近生理盐水,对支气管没有刺激作用。 黄红玉,李春艳,吴永
15、平,等. 0. 45 %盐水氧气射流雾化在气管切开患者中的应用J . 护理学 志,2007 ,22(10) :31 - 32,2019/6/30,caiping,52,蒸馏水,属低渗液体,对痰液的稀释能力较强,用于痰液粘稠且多的患者。蒸馏水因其不含杂质,被广泛应用于呼吸机常规呼吸道湿化。 章洁. 涂颖呼吸道湿化在气管切开护理中的应用J . 解放军 护理杂志J ,2007 ,24(6) :45 - 464于翔. 气管切开后的湿化护理,2019/6/30,caiping,53,- 糜蛋白酶稀释液,通过溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液,主要用于痰栓、痰液粘稠不易吸引或自行咳出患者。 于翔. 气管切开后的
16、湿化护理J . 齐齐哈尔医学院 报,2007 ,28(6) :738 - 740,2019/6/30,caiping,54,1.25 %碳酸氢钠,属碱性药物,有学者使用1.25 %碳酸氢钠进行呼吸道冲洗,局部形成弱碱性环境,使痰痂软化,粘痰变稀薄。徐梅英等通过临床研究认为,有干痂或血痂时用2.5 %碳酸氢钠溶液稀释痰液效果最好。但陈超男等指出碳酸氢钠液用量过大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。所以应根据患者情况恰当使用,防止不良反应发生。 章洁. 涂颖呼吸道湿化在气管切开护理中的应用J . 解放军护理杂志,2007 ,24(6) :45 - 46 徐梅英. 气管切开术后痰稀
17、释液滴及痰吸引方法的探讨J .中国基础医药,2004 ,11(10) :1270 - 1271 陈超男. 两种人工气道湿化方法的效果比较J . 实用护理杂 志,2002 ,18(3) :67伍珍贵. 定时热湿雾化吸入在气管切开术后气道湿化中的效,2019/6/30,caiping,55,抽取湿化液35 ml, 湿化液直接注入气管内 李莉娟等认为在患者吸气时沿导管内壁滴入,能使患者将湿化液吸入气管深处,从而提高其稀释痰液,湿化气道的作用。张翠萍等则主张气管内滴药应在患者吸气末进行。陈淑琴等总结了近几年国外有关这方面的经验,从中发现在很大程度上,气管内滴入生理盐水不但没有发挥有利的作用,反而带来不
18、少负面影响,如引起氧饱和度下降、不能与分泌物混合、使痰液纵深转移进入肺内或频繁进入气道、吸痰和滴注将大量细菌带入气道而增加了感染机会等,提出了气管内滴注生理盐水不能成为常规操作的依据,提倡采用其他的湿化方法。 李莉娟,邓琼芳,吴琼芳. 俯卧位机械通气治疗成人呼吸窘迫综合征病人的护理与监测 J . 实用护理杂志, 2000, 16 (12) : 192. 张翠萍,梁爱琼. 老年病人经鼻气管插管机械通气的护理 J . 护士进修杂志, 2000, 15 (4) : 312. 陈淑琴,王茂娟. 对气管内滴注生理盐水常规护理操作的商榷J . 中华护理杂志, 2001, 36 (3) : 211 - 21
19、2.,气管内间断滴药,2019/6/30,caiping,56,气管内持续给药法,目前国内较多研究表明持续湿化优于间断湿化。微量注射泵法是目前较好的方法,用一次性50 ml注射器抽取湿化液,连接静脉头皮针,取下针头,连接到气管导管内壁58 cm,并用胶布固定于外周,根据患者痰液的粘稠度、量及患者的生理需要调整速度。也可将配好的药液如同静脉输液一样, 如上法除去头皮针的针头,插入气管套管内,用输液泵或调节器来控制滴入的速度,这些方法每次进入呼吸道量少,对气道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合气道持续丢失水分的生理需要,使气道处于湿化状态,痰液粘稠度降低,分泌物稀释,患者能自行咳出以减少吸痰的次数,
20、保持呼吸通畅。 董咏梅,郑晓燕. 微量注射泵在人工气道湿化中的应用 J . 实用护理杂志, 2001, 17 (9) : 9 - 10. 武淑萍,陈京立. 输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的作用 J . 中华护理杂志, 2003, 38 ( 3 ) :193 - 195. 芦良花,孙明明,孟 辉. 气管切开两种气道湿化法效果比较J . 护士进修杂志, 2000, 15 (5) : 336 - 337.,2019/6/30,caiping,57,临床上常用的雾化吸入装置有: 定量吸入器(MD I) 、干粉吸入器、超声雾化吸入器、以氧气为驱动压的雾化吸入器、以压缩空气作为驱动压的雾化吸入器。
21、 其中以氧气为驱动压的雾化吸入器,具有操作简单、药物直达病灶、局部病灶药物浓度高、安全性好、毒副反应小等优点 ,在临床上较为常用。 虽然雾化器在临床上专人专用,避免了交叉感染,但近年来,一些学者对雾化器进行细菌培养,均培养出致病菌,故雾化器的消毒工作已引起越来越多医护人员的重视。由于雾化吸入法起不到气道加温的作用,故临床常用于气道内给药的治疗。,2019/6/30,caiping,58,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,无 菌 操 作 一次性吸痰 二人操作 密闭式吸痰,2019/6/30,caiping,59,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,吸痰的意义 清除大气道分泌物,刺激小支气管,防
22、 止分泌物坠积和细菌滋生,预防肺部感染 保持呼吸道通畅,减小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本,有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性 吸痰本身也可造成气管内皮粘膜和纤毛损伤,形成气管内炎症和水肿,2019/6/30,caiping,60,吸痰方法,开放式吸痰 密闭式吸痰,2019/6/30,caiping,61,气道分泌物吸引,开放式吸痰管类型: 多种,均质地柔软,导管末端光滑 长50cm 侧孔3-5个,位置及大小 管径,2019/6/30,caiping,62,支气管镜吸痰与声门下吸引,直视下吸痰 技术性较强 声门下吸痰:声门下、气囊上区域,2019/6/30,caipi
23、ng,63,2019/6/30,caiping,64,吸痰时机,过于频繁:窒息、低氧血症、气管粘膜损伤、肺部感染 按时吸痰 适时吸痰:粘稠度、痰液量、咳痰能力、观察波形、物理治疗后、体位更换前,2019/6/30,caiping,65,常规吸痰,每2h 翻身拍背后吸痰1 次,如痰液较多时,可随时吸痰。但在临床实践中发现,如患者痰液不多,过多反复的抽吸会刺激呼吸道黏膜,使呼吸道分泌物增加。王娅丽等通过临床研究发现,吸痰后短时间内氧分压明显降低,特别是对于心脏手术患者早期,循环功能不稳定,频繁吸痰对患者造成不良刺激,导致气道黏膜损伤,加重低氧血症和急性心力衰竭。 付爱霞. 规范化吸痰对人工气道患者
24、肺部感染的影响J . 齐鲁护理杂志,2006 ,12 (9A) :1698. 王蓓,刘雪琴. 气道排痰护理的研究进展J . 中国实用护理杂志,2004 ,20 (7A) :63. 王娅丽,罗艳. 心脏直视手术后机械通气患者适时吸痰的探讨J . 四川医学,2007 ,28 (1) :114115.,2019/6/30,caiping,66,适时吸痰,(1) 咳嗽或有憋气,出现呼吸窘迫时; (2) 床旁听到气道内痰鸣音; (3) 呼吸机气道压力升高或高压报警时; (4) 血氧分压或血氧饱和度突然降低时;(5) 频繁呛咳; (6) 神志清醒患者主动要求时。出现以上任何一种情况时均需立即吸痰。按需适时
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