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1、第 1 页 外科重症监护病人标准护理工作计划 特征码 WFwwYINeAmdkkCxcCcfV 工作计划 重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能 失衡,需要对其各项参数进行严密监测,以及时判断病情变化 的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施,给予生命支持 的一类病人。 常见的重症有:循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血 管内凝血(DIC) 、多器官功能不全综合征(MODS) 、严惩感染、 严重创伤(包括多发伤、复合伤) 、严重营养不良、器官移植病 人及晚期癌症等。 常用的生命支持措施有:机构通气、辅助循环等。 常规监测项目有:心电图(ECG) 、无创血压(NIBP) 、动
2、脉血氧 饱和度(SaO2) 、呼吸(R) 、体温(T) 、中心静脉压(CVP) 、肝 肾功能,必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血 压等。 常见护理问题包括:恐惧;睡眠型态紊乱;组织、心、 肾及外周血管灌注不足;清理呼吸道低效;疼痛;体温 第 2 页 过高;有感染的危险;有皮肤受损的危险;潜在并发症 出血;潜在并发症腹泻。 一、恐惧 (一)相关因素: 1 环境改变,如病人从急诊科或病房至监护室。 2 疼痛刺激。 3 疾病预后不明。 4 伤、残及死亡的威胁。 5 无亲人陪伴。 (二)症状体征: 1 表情呆板,肌肉颤抖,肢体蜷曲或僵直。 2 哭闹,易怒、逃避或不言语。 3 注意力不集中,
3、主诉失眠、恶梦等。 (三)预期目标: 1 病人能说出恐惧的感觉。 2 病人能说出引起恐惧的原因。 3 病人的恐惧症状与体征减轻。 (四)护理措施: 1 仔细观察病人情绪,主动与病人亲切交流,鼓励病人说出恐 惧的感觉,协助病人寻找恐惧的原因,并针对原因进行解释。 2 进行有创治疗及护理操作前进行详细告知,消除其紧张心理; 操作动作轻柔、熟练,给病人以安全感。 第 3 页 3 准确评估疼痛,4 及以上报告医生,遵医嘱使用镇痛药物。 4 查找有无引起恐惧的医源性诱因并尽量避免;如保持环境安 静,室内灯光柔和,适当调节监护仪测压时间、报警及控制音 量,避免噪音刺激。 5 对极度恐惧、躁动的病人适当约束
4、,充分镇静。 6 向病人介绍目前先进的医疗技术或列举同类疾病治愈的病例, 以增加信心。告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。 7 必要时安排探视,使病人感受到亲人的关怀。 8 避免给病人造成恶性刺激,如抢救病人或料理尸体时用屏风 遮挡。 9 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法,如闭目养神、多想 些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。 (五)效果评价:恐惧症状改善的情况。 二、睡眠型态紊乱 (一)相关因素: 1 环境改变。 2 疾病引起的不适,如疼痛、口干、恶心、腹胀等。 3 持续输液、监测。 (二)症状体征: 1 病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多等。 2 病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑
5、充血、眼圈暗 黑等。 第 4 页 3 经常要求使用催眠的药物。 (三)预期目标: 1 病人能述说失眠的原因。 2 病人睡眠质量改善,引起不适的症状消除。 (四)护理措施: 1 评估睡眠状态。 2 协助病人寻找影响睡眠的原因,如恐惧、灯光、室温、监护 仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。 3 提供舒适的环境: (1)调节室温 18-22,湿度 50%-70%,灯光柔和。 (2)监护仪音量调小,及时处理仪器报警,避免大声讲话,尽 量减少干扰。 4 尽量减轻病人的不适: (1)减少病人睡眠时间内的操作,非治疗性操作应集中进行。 (2)病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适,及时报告医师,以便
6、 对症处理。 5 在不影响疾病治疗的前提下,尽量满足病人生病以前的睡眠 习惯与体位。 (五)效果评价: 1 采取措施后病人睡眠改善情况。 2 病人精神状态是否好转。 三、潜在并发症:组织、心脏、肾脏及外周血管灌注不足 第 5 页 (一)相关因素: 1 与机体病变有关。 2 失血、失液。 3 使用脱水、利尿药物。 4 摄入量不足。 (二)症状体征: 1 口渴,脉速,血压降低。 2 皮肤粘膜干燥,皮肤弹性降低,皮肤湿冷。 3 尿量减少,尿比重增高,一般大于 1.020。 (三)预期目标: 1 灌注不足的症状改善。 2 病人恢复良好的组织灌注,表现为心率、血压、中心静脉压 在正常范围内。 (四)护理
7、措施: 1 评估灌注异常的各种症状,并做好记录。 2 严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征,每小时 1 次,测体温每 4 小时 1 次。 3 仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。 4 准确记录病人 24 小时出入水量,尤其是每小时尿量、尿颜色 及比重等。 5 注意调节室温,保暖,促进末梢血运。 6 遵医嘱严格使用血管活性药物,控制药物滴速,避免血压骤 第 6 页 变;并随时根据血压变化调节滴速,同时告知病人予以配合。 7 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等,以补充循环血 量,纠正灌注不足。 (五)效果评价: .512test. 1 病人生命体征是否平稳。 2 四肢血液循环、灌注不足的症状
8、有无改善。 3 尿量有否增加。 四、清理呼吸道低效 (一)相关因素: 1 痰液粘稠。 2 咳痰方式不正确。 3 咳嗽无力。 4 气管插管或气管切开的刺激。 5 意识障碍。 (二)症状体征: 1 听诊肺部有干湿罗音、气管部位有哮鸣音。 2 喉部有痰鸣音。 3 病人有缺氧的表现。 4 病人咳痰费力、痰不易咳出。 (三)预期目标: 1 病人呼吸道通畅、呼吸平稳。 2 肺部罗音及痰鸣音减少。 第 7 页 3 病人血气检查结果正常。 4 病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。 (四)护理措施: 1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。 2 保持室内适宜温度与湿度。 3 教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰,做深呼吸每
9、4 小时 1-2 次,每次 5-10 分钟。 4 气管插管与气管切开的病人加强管道护理: 5 定时协助病人翻身、拍背,促使脓痰及痰痂松脱,易于排出。 6 因疼痛影响咳嗽、排痰者,遵医嘱采用镇痛措施。 7 意识障碍病人鼻饲流汁时,应适当抬高床头 15-30 度,注入 流质速度宜慢,每次量应少于 200mL,避免食物误入气管或食 物返流引起窒息。 (五)效果评价: 1 病人呼吸是否平稳。 2 病人气管是否通畅,排痰是否有效。 3 血气分析与 SaO2 指标是否正常。 五、疼痛 (一)相关因素: 1 与组织损伤有关,包括物理、化学机械与生物性创伤。 2 组织缺血、缺氧。 第 8 页 3 感染、炎症。
10、 (二)症状体征: 1 病人主诉不适,表情痛苦,哭泣,呻吟,烦躁不安。 2 病人取保护性体位。 3 病人活动受限。 (三)预期目标:病人疼痛消除或缓解。 (四)护理措施: 1 观察疼痛时间、部位、性质及发作规律,并做好记录。 2 寻找致痛原因及诱因,采取有效措施缓解疼痛。 3 准确评估病人疼痛程度,4 级以上者报告医生,遵医嘱使用 镇静、镇痛药物,并注意观察药物的副作用。 4 给病人采取舒适的体位。 (五)效果评价:病人经过处理后的疼痛是否得到控制。 六、体温过高 (一)相关因素: 1 感染。 2 坏死组织吸收。 3 体温调节中枢受损。 (二)症状体征: 1 病人体温高于正常。 2 伴随症状:
11、皮肤潮红、心率增速、呼吸增快,甚至抽搐。 (三)预期目标:病人生命体征平稳,体温恢复正常。 第 9 页 (四)护理措施: 1 评估病人发热的热型、体温升高的程度。 2 调节室内温度、湿度。 3 病人衣着、被盖适中,避免影响散热。 4 给予物理降温,降温半小时后复测体温并做好记录。必要时 使用变温毯。 5 检测体温每 4 小时 1 次,必要时行连续监测或随时测量体温。 6 调节输液速度,准确记录 24 小时出入水量,尤其是尿量,维 持体液平衡。 7 病情允许时多饮开水,以增加尿量,促进废物排泄。给予补 充清淡、易消化的高能食物,以供给因高热而过多消耗的能量。 8 口唇干燥时,涂石蜡油保护。 9
12、出汗过多时,及时更换衣服,以防汗液刺激皮肤及着凉感冒, 并严密监测生命体征,防止虚脱。 10 遵医嘱吸氧,保证氧供。 11 持续高热时采集血培养标本送检。 (五)效果评价: 1 病人体温变化情况。 2 降温处理效果。 七、有感染的危险 第 10 页 (一)相关因素: 1 与各种置管有关,如漂浮导管,动脉、静脉留置管、各种体 腔引流管、气管导管、导尿管等。 2 引流不畅。 3 皮肤破损。 4 免疫抑制剂的应用。 5 营养不良。 (二)症状体征: 1 伤口处红、肿、热、痛,功能障碍,有分泌物。 2 病人心率、呼吸加快,体温升高。 3 血象改变:白细胞计数增加。 4 病人有肺部感染、泌尿道感染等表现
13、。 (三)预期目标: 1 病人无感染。 2 病人感染的早期症状能被及时发现,并被控制在最低限度。 (四)护理措施: 1 评估引起感染的危险因素。 2 严格执行无菌技术及各项操作规程,避免交叉感染。 3 保证各引流管道通畅,定期挤压,必要时行负压抽吸,以免 引流物淤积,引起细菌繁殖。 4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋按时更换。 5 监测体温变化。 第 11 页 6 严密观察早期感染征象,发现问题及时报告医生,必要时留 取标本做细菌培养。 7 做好预防感染的各项措施:强化消毒隔离制度,坚持无菌操 作,操作前后洗手等。 8 加强病人营养支持,增强病人抗感染的能力(护理措施参见 外科营养支
14、持病人标准护理计划) 。 9 痰液较多不易排出时,应积极采取措施(具体参照本节清理 呼吸道低效) 。 10 做好压疮护理,防止皮肤破损。 (五)效果评价: 1 病人有无早期感染征象。 2 病人有无体温、血象改变情况。 八、有皮肤完整性受损的危险 (一)相关因素: 1 不了解皮肤受损的高危因素。 2 局部皮肤长期受压。 3 局部皮肤受潮、摩擦。 4 营养不良、消瘦。 5 体温过高或过低。 (二)症状体征: 1 局部皮肤潮湿、发红、发热,出现红疹、瘀斑等。 2 局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。 第 12 页 (三)预期目标:病人皮肤完整,无破损。 (四)护理措施: 1 评估病人有无引起皮肤破损
15、的危险因素。 2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。 3 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防,减少机械刺激: (1)保持床单平整、干燥、无皱褶。 (2)保持局部皮肤清洁、干燥,出汗后以温水抹洗擦干,并及 时更换干净衣裤。 (3)病人大小便后用温水抹净,二便失禁的病人肛周涂湿润膏, 以保护局部皮肤,减少刺激。 (4)长期卧床病人使用气垫床,骨隆突处软枕;翻身,每 2 小 时 1 次。 (5)正确使用热水袋,外加布套,水温50,以防局部烫伤。 (6)高热病人行冰敷降温时,冰袋与皮肤之间垫隔贴,并严密 观察,以防冻伤。 4 口唇干裂者,以温水打湿并涂润滑油。 5 加强机体营养,促进组织修复,提高皮肤
16、抵抗力。 6 皮肤如有破损,应保持局部无菌,避免感染发生。 (五)效果评价: 1 皮肤湿度、颜色、弹性、完整性。 2 皮肤受损的危险因素是否存在。 第 13 页 九潜在并发症出血 (一)相关因素: 1 病人躁动。 2 病人机体应激。 3 凝血功能障碍。 (二)症状体征: 1 病人躁动不安。 2 出血。可表现为呕血、便血、伤口渗血、穿刺处出血、皮肤 瘀斑或出血点。 3 血液生化值改变,血液浓缩。 (三)预期目标: 1 病人情绪稳定,无躁动。 2 病人生命体征平稳,心率血压正常。 3 病人无出血或出血程度减轻。 (四)护理措施: 1 评估引起出血的潜在因素。 2 明显躁动时报告医生及时处理,并给予
17、适当约束。 3 严密观察生命体征,发现心率加快血压下降时,应及时查 找原因,并报告医师处理,同时测量血压,每 15 分钟 1 次。 4 观察引流液及大便量、颜色及性状,并准确记录,以发现出 血之先兆。 5 准确记录 24 小时出入水量,尤其注意尿量与尿比重变化。 第 14 页 6 出血时,加速输液输血,以补充血容量,防止休克发生。 7 遵医嘱及时使用止血药物。 (五)效果评价: 1 有无引起出血的危险因素。 2 护理措施的效果如何。 十潜在并发症腹泻 (一)相关因素: 1 机体应激状态。 2 菌群失调。 3 胃肠道疾病。 4 营养、代谢疾患。 (二)症状体征: 1 大便次数增多。 2 大便呈水状或松散状。 3 腹痛、肠鸣音亢进。 (三)预期目标: 1 病人排便型态能恢复正常。 2 肛周皮肤保持完好。 (四)护理措施: 1 评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。 2 准确记录大便量、次数及性质、颜色等。 3 观察皮肤弹性,注意有无脱水症状出现。 第 15 页 4 及时留取大便送检。 5 便后用温水擦净会阴部,必要时肛周涂软膏,以保护皮肤。 6 合理调节输液速度,补充体液丢失,维持生命体征平稳。 7 必要时禁食,或渐进式进食。 8 遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物,并观察用药效果与副作 用。 (五)效果评价: 1 病人腹泻程度与脱水状况。 2 会阴部及肛周皮肤有无损伤。
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