外科学教学课件-外总-移植-重点.ppt
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1、移 植,南京医科大学第一附属医院 外总教研室,泌尿外科 秦 超,移植,一个个体的细胞、组织或器官用手术或介入等方法,植入到自体或另一个的同一或其他部位,以替代或增强原有细胞、组织或器官功能的一门医学技术。,移植大事记,Dr. Joseph Murray 布赖海姆医院,波士顿 1954年第一例成功的活体肾移植 1962年第一例成功的尸肾移植,Joseph Murray,移植大事记,Dr. Donnall Thomas 弗雷德哈金森癌症研究中心,西雅图 1956年双胞胎间的骨髓移植。 1969年首次成功的异体骨髓移植。,Donnall Thomas,移植大事记,1963年第一例成功的肺移植 Jam
2、es Hardy,密西西比州大学医学中心 1967年第一例成功的肝移植 Thomas Statzl,科罗拉多州大学 1967年第一例成功的心脏移植 Christian Barnard,格罗特舒尔医院,南非 1981年第一例成功的心肺联合移植 Norman Shumway,斯坦福大学医学中心,移植大事记,1958年 ,HLA(人类白细胞抗原)的发现 (即:主要组织相容性复合物分子,MHC) 1959年 放疗可用于免疫抑制 1961年 咪唑硫嘌呤(Aza)出现 1962年 氢化可的松 1966年 交叉配型 1983年FDA批准环孢霉素上市,成为目前为止 最有效地抗排异药物。,分类,供、受体是否为同
3、一个体,自体移植,异体移植,移 植,种系,同种移植,异种移植,基因,同系移植,同基因移植,同种异体移植,尸体,活体,移植成功的要素,移植抗原 有效的免疫抑制 发现并且治疗感染的能力 优秀的移植技术 可获得的供体,移植抗原,1、主要组织相容性复合物分子(MHC分子) MHC I类分子:几乎所有有核细胞 MHC II类分子:APCs 2、次要组织相容性抗原(mH抗原) H-Y抗原 3、ABO血型抗原,移植免疫,MHC分子,人类白细胞抗原 HLA I. (1, 2, 3, 2-微球蛋白) 基因编码等位基因:A,B,C基因座 HLA II. (1, 2, 1, 2) 基因编码等位基因: DP, DQ,
4、 DR基因座 HLA III. 基因编码等位基因: C4A, TNF, HSP70,主要组织相容性抗原,MHC基因座高度多态 在同一基因座上有多个替代等位基因 这些基因座相互联系紧密 一组等位基因被称为单体型 个体遗传一组单体型分别来自于父亲和母亲 这些等位基因均呈显性表达。,MHC 等位基因的遗传,排斥反应的机制,移植抗原识别 直接途径:供体来源的抗原递呈细胞经血液迁移至二级淋巴组织(淋巴结和脾),将表面的MHC分子或抗原肽-MHC分子复合物直接递呈给受体淋巴细胞,使其识别并产生应答。在急性排斥反应中起重要作用。 间接途径:急性排斥反应中晚期或慢性排斥反应中更为重要。,间接途径:供体移植物的
5、脱落细胞或抗原经受体抗原递呈细胞摄取、加工和处理,以供体抗原肽-受体MHCII分子复合物的形式递呈给受体T细胞,使之活化,并产生一系列免疫应答。,排斥反应的机制,From: Kuby: IMMUNOLOGY (fourth edition, 2000),超急性排斥反应,几乎在移植后几分钟之内就会发生。 受体预先存在抗供体抗原的抗体( IgM ) ABO血型抗原 妊娠、输血 曾接受器官移植,只能切除移植物,超急性移植物排斥反应,急性排斥反应,细胞免疫反应和体液免疫反应均存在。 可发生于移植后的任何时间段。 病理学诊断 明显的炎性细胞浸润。,大剂量激素冲击或调整免疫抑制方案,慢性排斥反应,移植物功
6、能丧失的常见原因。 移植物血管内膜反复的免疫损伤以及修 复增生而增厚、移植物广泛缺血、纤维 化直至功能丧失。,目前免疫抑制剂对慢性排斥反应无效,移植物抗宿主反应 (GVHR),移植物中的特异性淋巴细胞识别宿主 抗原所致,可导致移植失败。 可引起移植物抗宿主病(GVHD)。,急性GVHD,表皮细胞坏死: 皮肤:皮疹 肝脏:黄疸 胃肠道:腹泻 多器官功能衰竭 受体死亡,排斥反应的防治,1、组织配型 ABO血型配合 HLA配型 HLA-DR、B、A 群体反应性抗体(PRA) 10%为致敏 淋巴细胞毒交叉配合试验 供体活淋巴细胞-受体血清,在补体作用下发生抗原抗体反应;10%为禁忌,排斥反应的防治,2
7、、免疫抑制剂的应用 基础治疗 诱导阶段(免疫诱导药物) 维持阶段(免疫维持药物) 挽救治疗,排斥反应的防治,免疫诱导药物,单克隆抗体: OKT3 (anti-CD3) CD3 T细胞 巴利昔单抗、达利珠单抗(anti-IL-2R) 选择性作用于IL-2R上的Tac位点 利妥昔单抗(anti-CD20) 与B细胞表面的CD20抗原结合,导致B细胞溶解。,免疫诱导药物,多克隆抗体: 直接对淋巴细胞产生细胞毒作用并使之溶解。 抗淋巴细胞球蛋白 ALG, antilymphocyte globulin 抗胸腺细胞球蛋白 ATG, antithymocyte globulin,免疫诱导药物,静脉注射用免
8、疫球蛋白(IVIG): 主要应用与ABO不相容及交叉试验阳性的受者。,1、糖皮质激素 2、抗增殖类药物(Aza、MMF) 3、钙调磷酸酶抑制剂 (环孢素A,CsA;他克莫司,FK506) 4、mTOR抑制剂(西罗莫司、依维莫司) 5、淋巴细胞隔离FTY720,免疫维持药物,现有大部分药物是非特异性药物。 常见的治疗副作用: 感染 肿瘤 骨髓抑制,免疫抑制方案,免疫抑制方案,常用三联用药方案: 钙调磷酸酶抑制剂 糖皮质激素 增殖抑制剂 四联:加mTOR抑制剂,临床器官移植,同基因移植的应用,移植器官的获得,一、供体的选择 尸体器官与活体器官 筛选:HIV感染、恶性肿瘤 检查:ABO血型测定、淋巴
9、细胞毒交叉 配合试验、HLA配型 二、器官的切取与保存 切开探查、原位灌注、切取器官、保存 器官、运送,移植器官的获得,热缺血损伤:器官从供体血液循环停止或局部血供终止到冷 灌注开始的间隔时间。对器官的损害最为严重, 应10min。 冷缺血损伤:从供体器官冷灌注到移植后血供开放前所间隔 的时间。 灌 注 压 力: 60-100cmH2O。 保 存 条 件: 2-4 UW、HTK、Hartmann等器官保存液。 保 存 时 限:心5小时,肾40-50小时,胰腺10-20小时,肝 12-15小时。,肾脏移植,终末期肾病 (ESRD) 定义: 不同的致病因素(慢性肾小球肾炎70%、慢性肾盂肾炎、多囊
10、肾、糖尿病肾病、间质性肾炎、自身免疫性肾病等) 不可逆转的损伤 发病率: 欧洲:50/百万人 中国:90-100/百万人,肾脏移植,与透析相比,肾脏移植可改善终末期肾病患者生存。 即使是边缘供体的肾脏与维持透析相比也可明显改善患者生存。 肾脏移植对于大部分终末期肾病的患者为优选治疗。 开销更大;更好的生存;更佳的生活质量。,肾脏移植禁忌症,侵入性感染活跃期 恶性肿瘤进展期 解剖境界不清,手术可能失败 手术高死亡可能 严重的心理和经济问题,肾脏移植手术,供者 活体供者 开放手术取肾 腹腔镜下取肾,腹腔镜下取肾 -游离肾脏,腹腔镜下取肾 -分离肾动脉,腹腔镜下取肾 -分离肾静脉,腹腔镜下取肾 -处
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