真菌耐药监测2014.ppt
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1、真菌耐药监测,真菌概述 临床真菌学 抗真菌药物 真菌耐药机制 真菌耐药监测,临床微生物检验 郑碧英,真菌 Fungus,一大类真核细胞型微生物。细胞核高度分化,有核膜和核仁,胞浆内有完整的细胞器。细胞壁由纤维素、几丁质或葡聚糖组成,不含肽聚糖。含叶绿素,无根、茎、叶的分化。 从外界获取碳源,有性或无性繁殖,行腐生或寄生生活。 真菌与动物、植物、细菌的区别,真菌细胞的结构 fungal cellular structure,细胞壁 cell wall: 含几丁质、葡聚糖、甘露聚糖 细胞膜 cell menbrane: 含麦角固醇类化合物 ergosterol 细胞质 cytoplasm: 完善的
2、细胞器,其中核糖体ribosome 80S 细胞核:,单细胞真菌 Single-cell fungi: 多细胞真菌 Multicellular fungi: 两相性真菌 dimorphic fungi:,P99,根据细胞形态和结构分类,单细胞真菌 single-celled fungi,酵母菌 yeasts,酵母菌出芽繁殖 Yeasts reproduce by budding,酵母菌 yeasts,类酵母菌yeast-like fungi,假菌丝pseudohyphae,孢子spore,Budding 出芽繁殖,单细胞真菌 single-celled fungi,多细胞真菌 Multi-ce
3、llular fungi,孢子spore,菌丝hypha,丝状菌filamentous fungus或霉菌molds,菌丝的形态有助于真菌菌种鉴定,厚膜孢子、关节孢子和大分生孢子的形态有助于真菌菌种鉴定,二相性真菌 单细胞型: 酵母菌 多细胞型: 丝状菌,机体内寄生37,含动物蛋白培养基,沙保培养基25,普通培养基25,真菌的检验方法,镜检真菌形态 真菌分离培养与鉴定: 真菌抗原检测 真菌核酸检测 真菌代谢产物检测 免疫学检测 动物实验,临床标本,直接检查,直接镜检,核酸检测,分离培养,染色标本: 革兰染色 墨汁负染色法 乳酸酚棉兰染色法 荧光染色法,菌丝型,沙氏培养基,病理组织标本,真菌的检
4、验程序,不染色标本KOH法,动物试验,检测抗原,检测抗体,37,观察菌落,酵母型,25,小培养,镜检,生化反应,皮肤、指(趾)甲、毛发: 血液 脑脊液、胸腹水、脓液等 口咽、痰、泌尿生殖道标本(注意避开正常菌群的污染!) 浅部真菌感染:皮屑、指(趾)甲、毛发 深部真菌感染:痰、血液、脑脊液、分泌物,一、标本的采集,二、标本的直接检查,1. 不染色标本的检查:观察孢子和菌丝。 取皮肤癣屑、感染的毛发、指趾甲+10%20% KOH溶液(使角质软化)+盖玻片: 镜下观察观察孢子和菌丝。,菌丝,孢子,2. 染色标本的检查,1)革兰氏染色: 真菌比细菌大,直径5m以上。真菌革兰染色阳性,但着色不均。 2
5、)乳酸酚棉兰染色 3)墨汁负染: 4)荧光染色,三、真菌的分离培养,培养条件: 低营养、低温度(浅部真菌,2028,深部真菌为37)、低pH(4.0-6.0)、高湿度和氧 培养基: Sabouraud沙保培养基,酵母型真菌菌落,类酵母型真菌菌落,菌落:湿润、柔软而致密, 形态似一般细菌菌落,丝状菌落,四、真菌的鉴定,形态学检测及代谢试验 动物接种 病理组织检查 免疫学检查 核酸检测 真菌抗原测定 真菌代谢产物检测 假丝酵母菌显色培养基,真菌抗原测定,隐球菌抗原 乳胶凝集法检测新型隐球菌病患者的荚膜多糖抗原 GM试验(半乳甘露聚糖):阳性提示曲霉感染 *半乳甘露聚糖是曲霉细胞壁的成分 G试验(-
6、D葡聚糖): 阳性提示真菌感染 *-D葡聚糖是多种真菌细胞壁的成分 G试验无特异性,不能确定种属 G试验不能检测接合菌(毛霉、根霉)和隐球菌,浅部感染真菌Superficial fungi 引起皮肤表面真菌病、表皮真菌病、皮下真菌病 cause superficial mycoses,cutaneous mycoses, subcutaneous mycoses 深部感染真菌Systemic(Deep)fungi 引起深部真菌病deep mycoses,按感染的部位分类 Classification Based on Site,浅部真菌感染,侵犯皮肤角蛋白组织(表皮角质层、毛发,甲板),引起癣
7、病 浅部真菌分:皮肤癣菌和角层癣菌 感染源:接触患者、患畜或染菌物品,是指除表皮、毛发、甲床真菌感染以外侵犯内脏、皮下组织、皮肤(角质层以下)和粘膜的真菌引起的感染 深部真菌感染的病原主要可分为 致病性真菌如组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等,感染多呈地区性流行 条件致病性真菌如念珠菌、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌等属,在防御免疫功能低下者易获感染,深部真菌感染,口腔白假丝酵母菌 (1000),外阴白假丝酵母菌 (1000),临床真菌感染现况,随着移植、肿瘤和免疫缺陷患者的增多,侵袭性真菌感染(Invasive fungal infection
8、s ,IFI)越来越多 IFI:系指真菌侵入人体组织、血液,并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。 IFI的病原菌主要包括假丝酵母菌、曲霉,常见的真菌病,曲霉菌病 假丝酵母病 新生隐球菌病 浅部真菌病:皮肤癣菌病 真菌毒素中毒,常见的抗真菌药物的作用机制及其耐药性,抗真菌药物,按作用机制分类 1.作用于真菌细胞壁: 2.作用于真菌细胞膜: 3.作用于真菌核酸: 4.作用于真菌蛋白质合成: 5.其他:大蒜新素、冰醋酸、中草药,1)作用于真菌的细胞壁:,真菌细胞壁中含有甘露聚糖、几丁质、葡聚糖等主要成分 作用于1,3D葡聚糖合成酶类抗真菌药物:棘白菌素类药物
9、 作用于真菌细胞壁几丁质的药物:多氧菌素D和尼可霉素Z和X 研究中的作用于真菌细胞表面结构的其他抗真菌药物:,棘白菌素类抗真菌药物,抑制真菌细胞壁-(1,3)-D-葡聚糖的合成而干扰细胞壁合成 目前有卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净3个品种。 对于念珠菌,曲霉等均有良好的抑制活性,对于一些双相真菌如组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌等也有抑制作用,但是对于新生隐球菌、镰刀菌、接合菌和白吉利毛孢子菌等无抑制活性。 不良反应较轻微,相对安全,棘白菌素类药物产生耐药性的主要机制,细胞壁的合成障碍: 细胞生长和形态改变过程中,细胞壁的合成和修护受到严密的调控,细胞壁在许多抗真菌药物的刺激下会产生适应性改变
10、而耐药; 在棘白菌素类药物的作用下,耐药真菌的部分受体Wsc1 和Mid2 会介导细胞壁出现相应的反应。,2)作用于真菌的细胞膜:,多烯类药物: 两性霉素B及其酯类制剂 吡咯类抗真菌药: 咪唑类、三唑类 烯丙胺类药物: 盐酸特比萘芬和盐酸荼替芬,(1)多烯类药物(polyenes),直接和细胞膜上的麦角固醇结合,导致细胞膜的通透性增加而导致细胞死亡。 主要用于深部真菌感染。 包括:两性霉素B及其三种脂化两性霉素B、制霉菌素等;,两性霉素B,由链霉菌产生的抗真菌药物。 抗菌谱广: 念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、酵母菌、皮炎芽生菌、球孢子菌属等有效; 部分土曲霉天然耐药; 皮肤和毛发癣菌通常耐药。
11、作用强,耐药相对较低,是侵袭性真菌感染的标准治疗药物,两性霉素B,优点 抗真菌谱广,疗效确切,耐药真菌 少,半衰期长(24h)可一日一次用药 缺点 蛋白结合率高90%血药浓度相对较 低,不进入脑脊液,毒性大, 不良反应多(即刻肝、肾、血液、低 钾、心脏等) 给药需从小剂量递增 对某些真菌效差或无作用(曲菌、毛 霉菌、皮肤、毛发癣菌),两性霉素B剂型改进,两性霉素B脂质体L-AmB 两性霉素B脂质复合物ABLC 两性霉素B胶体分散体ABCD 作用:抗真菌作用与两性霉素B同,肾毒性低 适应症: (1)IFI的经验及确诊治疗。 (2)无法耐受两性霉素的患者。 (3)肾功能严重损害不能使用两性霉素B常
12、规制剂的患者,制霉菌素,制霉菌素口服不易吸收,主要用于局部用药。 用于皮肤、膀胱、口腔及阴道等的念珠菌感染, 体内过程和抗菌作用与两性霉素B基本相同, 但毒性更大且具有不溶解性。,制霉菌素脂质体减少了毒性,解决了制霉菌素的溶解性问题, 开发前景看好。 制霉菌素脂质体具有广谱抗真菌活性, 体外试验显示其可有效对抗一系列真菌菌株, 如念珠菌属、镰刀菌属、曲霉菌属等,对新型隐球菌属效果明显, 其中某些菌株对现有抗真菌疗法耐药。,制霉菌素脂质体(Nyotran),多烯类药物产生耐药性的主要机制,通过编码5,6-甾醇去饱和酶的基因发生突变,使其细胞膜中的麦角甾醇结构发生了改变,导致细胞膜的流动性改变,降
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