甲状腺外科的困惑和展望.ppt
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1、中国甲状腺癌外科的困惑和展望,复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 李端树,Head & Neck,甲状腺癌-广受关注的学科,广受关注: 发病率逐年升高 参与科室众多 普外科 肿瘤外科 耳鼻喉头颈外科 核医学科 内分泌科,Head & Neck,甲状腺癌发病率上升,美国 1973:3.6/10万 2002: 8.7/10万 上海 2009年成为上海市女性 第5位 常见恶性肿瘤,Head & Neck,治疗手段,目前治疗的方法仍以外科手术为主,辅助以: 甲状腺素治疗及I131同位素治疗 小部分应用化疗、放疗以及靶向药物治疗,Head & Neck,甲状腺癌的治疗 充满困惑和争议,Head & Neck
2、,困惑 1,单侧分化型甲状腺癌 原发灶切除范围,Head & Neck,观点一: 全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术。 (Total or Near total thyroidectomy) (欧美观点 from ATA、NCCN),Head & Neck,Head & Neck,该术式理论基础,1、分化型甲状腺癌常为多灶性,42.4%65%, 并且有28.8%45%发生在对侧。 2、有利于术后放射性碘131的治疗,尤其是滤泡状癌。 3、有利于通过TG监控肿瘤的复发与转移。,Head & Neck,Head & Neck,该术式缺点,临床实践中,的确发现全甲状腺切除术容易产生较多的术后并发症。
3、1 甲状腺功能减退(尤其对青少年的影响)。 2 甲状旁腺损伤机会明显增加 -可导致明显低钙血症。 3 喉返神经损伤的机会增加。,Head & Neck,Head & Neck,对于部分低危患者 目前也有国外学者建议可行腺叶+峡部手术 (ATA、NCCN),Head & Neck,观点二: 甲状腺腺叶切除+峡部切除术,Head & Neck,Head & Neck,该术式理论基础 1,在残留的甲状腺内真正有临床意义的复发 远低于病理检测出的微小癌的概率 国内报道仅为34.6,Head & Neck,Head & Neck,该术式理论基础 2,大量回顾性研究证实: 腺叶切除 + 峡部切除术与全甲状
4、腺切除术后患者 10 年生存率在统计学上无差异,Head & Neck,Head & Neck,腺叶+峡部切除与全甲状腺切除 无统计学差异,美国国家癌症数据库(national data base,NCBD): 23605例分化型甲状腺癌 十年总生存率,Head & Neck,该术式理论基础 3,行甲状腺腺叶切除+峡部切除术患者 长期生存质量远优于行全甲状腺切除术,Head & Neck,Head & Neck,该术式理论基础 4,如在随访期中对侧甲状腺出现肿瘤 再次手术并不增加手术难度与并发症,Head & Neck,Head & Neck,甚至日本有学者对甲状腺微小癌采用随访观察,理由:
5、在尸检中可以发现微小癌28%-36%,Head & Neck,正因为分化性甲状腺癌的特殊临床生物学行为 至今尚没有前瞻性的大样本随机对照临床研究成果 争论也许还要继续下去 ,Head & Neck,Head & Neck,长期以来,我院对单侧分化性甲 状腺癌均行患侧腺叶 + 峡部切除 术,其10年生存率为91.9%。,Head & Neck,复旦大学肿瘤医院的观点 1,Head & Neck,复旦大学肿瘤医院的观点 2,对T3-4期的分化性甲状腺癌 由于肿瘤已侵犯邻近器官,手术常难以彻底清除 为有利于进一步治疗,可考虑行全甲状腺切除术,Head & Neck,Head & Neck,复旦大学肿
6、瘤医院的观点 3,位于峡部的分化性甲状腺癌 行峡部切除+双侧甲状腺次全切除术,Head & Neck,Head & Neck, 年龄 性别 肿瘤大小 肿瘤分化情况 有无包膜外侵 区域淋巴结是否转移,高危组 低危组,积极治疗 或 保守治疗,个性化治疗,Head & Neck,Head & Neck,国外低危患者标准,单病灶1cm 无颈部放射治疗史 年龄45岁?,无淋巴结及远处转移 无甲状腺癌家族史,国内对此标准大多认可 对原发灶T1-T2,Head & Neck,单侧分化型甲状腺癌的全甲状腺切除指征,有颈部放疗史 有远处转移者 伴有双颈淋巴结转移 T3以上分期,国内渐成共识,Head & Nec
7、k,由于没有前瞻性的研究资料及影响因素太多,具体术式可以根据循证医学的原则,进一步探讨。,Head & Neck,Head & Neck,困惑 2,预防性颈清扫指征,Head & Neck,A 临床颈淋巴结阳性 应行功能性或根治性颈淋巴结清扫术,已成为临床共识。,Head & Neck,颈淋巴结清扫术的指征,Head & Neck,Head & Neck,颈淋巴结清扫术的指征,B 临床颈淋巴结阴性 是否行选择性颈淋巴结清扫术,目前国内争议较大。,Head & Neck,主张行预防性颈清扫,只要肿瘤侵犯至包膜外 其区域淋巴结转移率可达5575 应行预防性颈淋巴结清扫术。,Head & Neck,
8、Head & Neck,理论依据 1,淋巴结转移会影响预后 是分化性甲状腺癌的主要预后因素之一,Head & Neck,Head & Neck,在长期随访的临床N0患者,部分患者出现颈部淋巴结转移,给根治性手术带来困难 其中少数患者可能出现远处转移,影响预后 有资料报道:行选择性颈清扫术者的20年生存率优于未手术者。,Head & Neck,理论依据 2,Head & Neck,功能性颈清扫术对于大多数患者破坏性较轻 对生存质量影响不大。,Head & Neck,理论依据 3,Head & Neck,虽然分化性甲状腺癌颈淋巴结转移率较高 但其真正有临床意义的仅占15 可以长期观察。,Head
9、& Neck,不主张行颈清扫者,Head & Neck,在随访期间,一旦出现颈淋巴结转移 再次手术并不影响预后 也不增加手术危险性,Head & Neck,理论依据 1,Head & Neck,对临床N0患者行选择性颈清扫术并不改善预后 但明显影响患者的外形与生活质量,尤其是年轻患者,Head & Neck,理论依据 2,Head & Neck,分化性甲状腺癌中的滤泡状癌,颈淋巴结转移率低 以血道转移为主 故可以不行选择性颈清扫。,Head & Neck,理论依据 3,Head & Neck,对临床N0的患者可以不行选择性颈淋巴结清扫术。 我科19852000年治疗1 8 1例临床N0的患者,
10、仅有10例出现颈淋巴结转移 (5.5%)。,Head & Neck,复旦大学肿瘤医院的观点 1,Head & Neck,对临床N0的患者在处理原发灶时应同时清扫中央区淋巴结(VI区) 。 (主要包括:气管前、气管旁和中线Delphian淋巴结等)。,Head & Neck,复旦大学肿瘤医院的观点 2,Head & Neck,1 中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站,清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。由此可见中央区淋巴结清扫术对甲状腺癌的治疗非常重要。,Head & Neck,理论依据:,Head & Neck,2 该手术的最大特点是:既可达到根治目的,又可保留颈部的外形和功能。 3
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