简明临床监护知识.ppt
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1、,简明临床监护知识,心电图的监护 (一)心电图的形成 心脏的功能: 心脏是血液循环的动力器官,心脏有节奏的 收缩和舒张将血液射入动脉,并流向全身,不断地 循环,从而保证身体组织器官的血液供给。 循环系统包括:体循环和肺循环,心脏的构成: 心脏解剖: 左心房、左心室、右心房、 右心室、右心房:中心静脉压 的零点,在右腋中线和第四肋 间隙水平。,心脏的电激动: 心脏每时每刻按一定的速率和节律跳动,心脏每次跳动前首先产生电激动,这种电激动才是心脏跳动的源动力,电激动始于窦房结(右心房上部和上腔静脉连接处)沿着心脏的特殊传导系统下传,先后兴奋心房和心室,使心脏执行泵血功能。,心脏传导系统 窦房结 房室
2、结 房室束 浦肯野氏纤维 引起的心脏除极化 这个过程非常快,不超过0.2秒,心电图的形成: 心脏先后有序的电兴奋的传播,可经过人体 组织传到体表,产生一系列的电位变化,并被记录 下来形成心电图。 心电图反映的是心脏兴奋的产生、传播和恢复 的生物电变化,是心脏各部分的许多心机细胞先后 发生的电位变化的综合表现,不是由于心脏的机械 收缩所产生的。,心电导联的概念: 为了记录心电,将探测电极安置于体表相隔 一定距离的两点,此两点即构成一个导联,两点 的连线代表连轴,具有方向性。,常用导联的种类: 标准肢体导联(双极导联):反应两电极间的 电压差别无探查电极和无关电极之分。 有导联、导联、导联 图:培
3、训P10,胸导联(单极导联): 由一个无关电极和探查 电极所组成,其P波明 显,利于诊断心律失常 (V1)和左前壁心肌缺血 (V5、V6)。 分为:V1、V2、V3、 V4、V5、V6、,加压单极肢体导联: 在标准肢体导联的基础上,使肢体导出的电压 增加半倍 分为AVR、AVL、AVF 代表左上肢、右上肢、左下肢,临床常用:按胸前电极位置分: 胸前、胸前、胸前、改良胸前导联 优点:能清晰显示P波及振幅较大的QRS波 能暴露病人心前区以利除颤放置电极板 缺点:导联仅为识别心律失常 不能借用去分析ST段,或更详尽的解释心电图 注意:正极一定要放在负极左侧或下方,否则心电图 将完全倒置。,胸前电极是
4、一次性盘状电极片,具有以下特点: 心电信号的信噪大,肌电干扰小 对病人四肢活动无影响 使用氯化银电极,极化电位稳定,心电图 基线稳定,交流电干扰较小 4 电极留置时间较长,一次使用可达24小时,正常心电图波形的临床意义: 典型心电图各波和波段:,各波的生理意义: P波:反映心房除极过程。时间 0.11秒,振幅 0.25mvP PR间期:反映心房除极到心室除极的时间间隔,正常为 0.120.20秒 QRS波形:反映心室除极的全过程,正常为0.060.10 ST段:正常下偏0.05,上偏0.1 T波:为心室复极波 QT间期:是心室开始除极到复极全部完成所需的时间,心电监测临床意义: (一)心律监测
5、:心跳的规律性,即每次心跳的周期间隔 是否相等。 现代监护仪能够自动监测多种心律失常: 心律不齐、心律紊乱等 临床常见的13种心律失常列表如下,心率监测:心脏每次跳动的次数 引起心率增快的原因: 缺氧、发热、血压早期下降,失血、疼痛 、 药物、异位节律 引起心率减少的原因: 极度缺氧、心肌缺血、心脏抑制药物中毒, 危重情况、室颤、停搏、传导阻滞、高钾血症,ST段分析:主要用于诊断心机缺血、心肌梗塞 ST段抬高常见于: 斜坡型抬高:超急性期心肌梗塞、变异型心绞痛 凹面型向上抬:急性心包炎、少数超急性心肌梗塞 弓背型抬高:心肌梗塞急性期、变异性心绞痛 ST段压低常见于: 生理性ST段下降 慢性冠状
6、动脉供血不足 心内膜下心肌梗塞继发ST段改变:心肌肥大、室性早搏 洋地黄中毒,心率和脉率的关系: 心率:心脏每分钟跳动的次数 脉率:每分钟心脏有效搏动产生脉搏的次数 正常情况下两者一样 在心律紊乱的情况下(如房颤) 脉率(有效搏动)心率,心率正常值: 成人:60100次/分 小儿:100120次/分 1岁以下:110130次/分 新生儿:120140次/分,影响心电信号的因素: 外科电设备干扰:电刀、电凝器、吸引器 对干扰波形没有进行过滤 没有外接地线 心电电极片没有安置好 使用过期的或重复使用一次性电极片 安置电极片部位皮肤未清洁或毛发、 皮屑导致电极接触不良。,外界干扰: 肌电干扰 运动干
7、扰 电极接触干扰 高频电刀的干扰: 加在人体的电能量所产生的电信 号大于心电信号频率成分丰富,放大器达到饱和状 态,无法观察到正常ECG波形。 若频繁干扰,应仔细检查 外界空间电磁场;ECG监护仪内部故障 导线断裂;电源插头污染,接触不好,无创血压的监测 血压的概念: 血压是指对血管壁的侧压力,在心脏的每一 次收缩和舒张的过程中,血流对血管壁的压力也 随着变化。,血压的组成 (一)收缩压: (SBP) 心室收缩时,主动脉压力增高,在收 中期达到最高值, 这时的动脉压即为收缩压。 主要代表心肌收缩力和心排血量 重要性:克服脏器临界关闭压,以维持脏器血流供应 正常范围:成人 90130mmHg 小
8、儿 年龄280mmHg 婴儿 月龄2 68mmHg 90mmHg 低血压,尚可代偿 70mmHg 脏器血流明显减少,难代偿 50mmHg 易发生心跳骤停,(二)舒张压(DBP) 心室舒张时,主动脉压下降,在心舒末动脉 血压最低值即为舒张压。 舒张压主要和冠状动脉的血流有关 冠状动脉灌注压=DBPPAWP 正常值: 成人 6090mmHg 小儿 收缩压的1/21/3,(三)平均动脉压(MAP) 是心电周期中的平均血压,即在一个心动 周期中,每一瞬间动脉压的平均值 MAP=舒张压+1/3脉压差(收缩压舒张压) MAP与CO和SVR(体循环血管阻力)有关 MAP=COSVR MAP还和脑血流灌注有关
9、 脑灌注压=MAPICP(颅内压),(四)脉压 脉压=SBPDBP 代表每搏量和血容量 正常值:3040mmHg(4.0-5.3KPa),动脉血压是一个易变的参数: 它与人的生理状态、情绪状态以及 测量时的姿态和体位有很大的关系,容易 受到外界因素的影响。,血压监测的方法: 有创血压和无创血压 无创血压采用震荡法,震荡法是70年代发展起来的无创伤动脉血压测 量的新方法,其原理是利用袖带充气达到一定压力 完全阻断动脉血流,随着压力的减小 ,动脉血流将 呈现完全阻闭逐渐开放完全开放,动脉血管壁 的搏动将在袖带内产生震荡波。 产生第一个最明确的信号可反映SBP 震荡幅度达到峰值时可反映MAP 当袖带
10、中的压力突然降低时可反映DBP,图培训教材,震荡法 优点: 1 消除人为因素 2 测量结果具有客观性和可重复性 3 无创伤,适用于不同年龄 缺点: 1 必须找到规则的动脉压力 2 标波方式发生困难时测量结果可能不可靠 3 测量中病人的运动和外界干扰可影响压力变化 4 特殊情况下,不适用,注意事宜: 1 保证良好的测量方法 安放位置、袖带尺寸、松紧程度 2 正确的测量方法 手臂和右心房同高,并外展45度 消除外界干扰:如袖带是否漏气,导管是否打折 除非病情需要,不必频繁测量血压。,无创血压不适用条件 (一)严重高血压:收缩压超过250mmHg,不能 完全阻断血流,袖带可能持续冲气,量不出血压 (
11、二)严重低血压:收缩压小于50-60mmHg,自动 测压需要一定的时间(2分钟),血压太低, 连续显示无法瞬间的血压变化,可能反复冲气。 (三)血压骤升骤降的病人:无创血压显然不够理想 临床上如:嗜铬细胞瘤病人的手术 (四)心脏手术及各种危重病人,血压正常差别: 血压低早晨、晚上、劳动、饱食、高热环境 血压高寒冷、情绪激动、紧张、饮酒、吸烟 左右差别1020mmHg 上下差别下肢血压比上肢血压高30-40mmHg 男女差别男子稍高,血氧饱和度(SPO2)监测 (一)概念 氧在生命活动中是不可缺少的,血液中的氧和 还原血红蛋白(Hb)结合后形成的氧合血红蛋白 而被输送到全身组织。 SPO2 是血
12、液中氧合血红蛋白(包括氧合血红蛋白 和还原血红蛋白)的比例,反映血红蛋白和氧结合 的程度和机体的氧合状态。 能够监测氧合功能,早期发现低氧血症,(二)原理 根据光比色法原理,利用不同组织吸收光线波长 的差异,设计脉搏血氧饱和度仪 氧合血红蛋白(HbO2) 还原血红蛋白(Hb) 660nm 对红光吸收 少 多 940nm 对红外线吸收 多 少,血红蛋白和氧合血红蛋白的光分子消光系数,氧饱和度探头一侧装有光发射器(发光二极管) 射入光线通过组织后变为传出光线,被探头的光探测器接受,将光信号经过放大,根据Beer定律,由 微机换算成SPO2。 计算公式:R= AC660/DC660 AC990/DC
13、990 AC代表有搏动的光吸收 ;DC代表无搏动的光吸收 R越小SPO2越高 R越大SPO2越低 正常情况下手指只有小动脉搏动,毛细血管和小静脉不搏动。,血液容积记录图波形,(三)监测的部位 手指、耳垂、脚趾、 (四)探头类型 成人型 、小孩多功能型,(五)影响血氧饱和度的因素 传感器位置安装不到位或病人出现剧烈运动: 会影响规则脉动信号的提取 强光环境对信号的干扰: 当强光照射到血氧探头上时,可使光接受器 偏离正常范围,测量不准确 末梢循环差: 如休克、手指温度过低;都会导致被测部位 动脉血流减少,使测量不准或测不出 同侧手臂血压或同侧侧卧压迫:影响脉冲 指甲涂指甲油:会影响光的透过,导致测
14、量困难,心排血量(CO) (一)概念 心输出量是反映病人心功能的一个重要参数 指标,能够了解心脏的泵血功能,计算心脏作功 及体循环和肺血管阻力,可早期发现低血容量、 低血压、心力衰竭和循环功能不全,全面评定 心血管功能,(二)测量方法 无创伤法: 1心阻抗法 2超声多普勒 3食管超声心动法 有创伤法: 采用温度稀释法,温度稀释法: 插入漂浮导管右心房肺动脉 导管前端有温度传感器 经导管向右心房注入冷生理盐水 溶液和血液混合后发生温度变化 分别测出指示剂在右心房和肺动脉的温差和 传导时间心排血量计算描记 时间温度线的面积 计算心排血量及其他血液动力学指标 连续测量3次,取平均值,图培训教材图P2
15、2,(三)温度稀释法指示剂的条件 可采用生理盐水或5%葡萄糖水 030水温均可测出CO值 生理盐水和肺动脉的最佳温差是10 所以室温盐水即可 室温和操作者的手温可影响温度稀释法的准确性 注射速度:不可太慢(413.5秒)否则测不出 CO或读数偏低 两次测量间隔时间 室温盐水35秒 冰盐水70秒 以使肺动脉血温回升,(四)临床意义 诊断心力衰竭和低心排综合征估计病情预后 绘制心功能曲线,分析CI(心脏指数)和 PAWP(肺小动脉挈压)关系,指导输血 补液和心血管治疗 测量范围:0.520L/min 正常值: 48L/min,(五)测不到CO的原因 病人本身CO太低 测量技术有问题 位置不到位:如
16、心脏扩大的病人,漂浮导管 在右心室内打圈 注射速度太慢:从肺血流到肺动脉时间延长 温差减小,会测不到CO 盐水和血流温差太小:测不到CO 解决:调整位置;加大注射盐水的容量; 降低盐水的温度;注射速度加快,无创伤心排(CO)测量方法 有三种不同的方法: 心阻抗血流图 超声多谱勒 食管超声心动图 目前监护仪最常用的是心阻抗血流图法 原理:Sramek改良Kubicek公式,应用8只电极分别安置在 颈根部和剑突水平,根据生物电阻抗原理,测量 胸部的电阻抗变化,通过计算,自动连续显示CO 通过心阻抗血流图可测量6个参数: CO、SV、HR、TFI(胸腔液体指数)、 LVET(左室射血时间)、EVI(
17、射血速率指数),电极放置位置: 颈根部和颈根部上方5cm额面左右各一,共4枚 剑突水平和剑突下方5-7cm腋中线左右各一,共4枚 影响准确性的情况: 1、房室缺损性心脏病 2、瓣膜性关闭不全 3、血管极度扩大 4、全身性重度周围动脉硬化 5、心律失常 6、胸部传导的影响 7、反折波的出现 8、呼吸活动影响CO的准确性 故无创CO不适于应用: 1、重度动脉硬化 2、血管极度扩张 3、瓣膜病变 4、心血管分流病变 5、剖胸手术 6、病人寒战、躁动 7、心律失常 8、小孩和新生儿由于呼吸快、体位多变易影响测试结果 9、分娩产妇体位多变、又受呼吸干扰,也会影响结果,有创血压(IBP) (一)概念 动脉
18、直接插管测定血管内的实时压力即动态 的血压数值。,(二)适用条件 各种重症休克,低血压病人(低于50mmHg) 严重心肌梗死和心力衰竭 体外循环心内直视手术 低温麻醉和控制性降压 呼吸衰竭 重危病人接受复杂大手术 如严重高血压、心脏病人行大手术 脑膜瘤、嗜铬细胞瘤手术摘除,(三)测量原理 动脉穿刺外接压力传感器机器计算分析 获得血压值 利用流体压力传递,使血管内压力通过流体传到 压力传感器,获得血管内实时压力变化的动态波形 计算获得实时动态血压,(四)动脉穿刺部位 桡动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等 常选用桡动脉:便于操作,易于观察 动脉穿刺的并发症 血栓 栓塞(小血块,气泡,要连续冲洗) 出
19、血:加压包扎 感染:导管是异物,视时间长短,桡动脉穿刺注意事项: 穿刺前必须做Allen实验 桡动脉构成掌深弓;尺动脉构成掌 浅弓 两者之间有侧枝血管交通 Allen实验检查侧枝交通的情况 压桡动脉举手过头握紧拳头放下松手 观察手掌转红时间 36秒 良好 715秒 可疑 15秒 有障碍,培训图,注意事项: 有创血压比无创血压高520mmHg 必须预先定准零点 自动定标:换能器接大气,压力基线定于零点 不能自动:调节放大器平衡或零点,以血压计 校定 压力换能器相当于心脏水平,高或低均不可,4 测压路径必须保持通畅,不能有任何气泡或 血凝块,经常用肝素盐水冲洗 测压延长管不要长于1米 ,直径大于0
20、.3cm, 质料要硬以防压力衰减 6 同时固定好导管和换能器,以防滑动影响,常用有创血压项目: 动脉血压(ABP) 中心静脉压(CVP) 肺动脉压(PAP) 左房压(LAP),呼吸末二氧化碳(EtCO2)监护 目的:呼吸末二氧化碳是麻醉患者和呼吸功能障碍 的患者的重要监测指标 可以 监测通气状态 反映肺血流 减少动脉血气分析次数,测量的方法 (一)红外线的吸收法 不同浓度的二氧化碳对红外线吸收程度不同 采样管抽吸呼吸气体的到红外线分析仪,传感器 测定吸收量,换算而成。 正常 成人须抽气 150ml/分 小孩 100ml/分 婴儿 80ml/分,采样方式分: 主流 气体传感器直接放置到病人的呼吸
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